SU R A T PER N Y A T A A N T E MP A T T I N GG A L

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________, ________________________
NIK : _______________________________
Nomor KK : _______________________________

Adalah orang Tua/wali dari calon siswa/pendaftar :

Nama : _________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________, ________________________
NISN : _______________________________
NIK : _______________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________________
Provinsi : _________________________________________________
Asal Sekolah : _________________________________________________

Yang mendaftar di SMAN ________________________________ PPDB tahun pelajaran

2020/2021 pada jalur __________________________________________________.

Dengan diketahui RT/RW dan Kepala Desa di tempat tinggal saya melalui surat ini
menyatakan bahwa saya dan anak saya yang saat ini mendaftar sebagai calon siswa
sebenarnya terhitung sejak mulai tanggal _________________ telah bertempat
tinggal/berdomisili di RT ______ / RW______ Kelurahan _______________________,
Kecamatan__________________________, Kabupaten/Kota ________________________
Provinsi Banten. Surat keterangan ini dibuat sehubungan belum memiliki Kartu
Keluarga elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten /Kota
setempat maupun dari Disdukcapil Kabupaten/kota lainnya.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar/tidak

sesuai/palsu, maka saya dan anak saya siap menerima sanksi sesuai hukum yang
berlaku dan bersedia dikeluarkan dari satuan pendidikan tersebut.
Demikian surat pernyataan tentang letak tempat tinggal/domisili ini saya buat
dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Ketua RT/RW _________ ____________,____________2020

Orang Tua/wali

(______________________) (_____________________________)

Mengetahui dan turut

bertanggung jawab,
Kepala Desa/Kelurahan
_______________________________
Kecamatan : ________________
Kab./Kota : ________________

(_____________________________)