REGISTER KOHORT BAYI, BALITA DAN PRA SE

KODE :
PUSKESMAS :
DESA :

Masa Neonatal Imunisasi Dasar Imunisasi Lanjutan KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH

Vit. A (6 bulan)
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun : Tahun :

Campak Rubela
Campak Rubela
Alamat

DPT-HB-Hib 1

DPT-HB-Hib 2

DPT-HB-Hib 3

DPT-HB-Hib
18-24 bulan

18-24 bulan
Nama Tanggal Nama Buku (gr)

HB 0-7 hari
NO NIK L/P RT/RW Saat Lahir

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4
Bayi Lahir Ibu KIA Pjg Lahir

BCG

IDL
Kurang dari

IPV
Telp. Pertama Kedua Ketiga
LK (cm) 6 Jam Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep Okt Nov
6-48 Jam Hari 3-7 Hari 8-28

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
T BAYI, BALITA DAN PRA SEKOLAH
BULAN :
TAHUN :

A SEKOLAH KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH Pelayanan Anak Meninggal
Tahun : Tahun : Tahun : Tahun : Pra Sekolah

Tahun ….. Tanggal & Ket

Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep Okt Nov Des Penyebab Kematian
66 72
Bulan Bulan

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

 REGISTER KOHORT IBU

KODE :
PUSKESMAS : Tahun :
DESA : Bidan :

Skrining Imunisasi Td Laboratorium

Tata Laksana
Kasus
Sumber Usia Ibu Status Jarak Taksiran TB LILA Skrining
No Nama Ibu NIK Ibu Alamat (desa/Kelurahan) Konseling * Ibu Hamil (tanggal
Pembiayaan (Tahun) GPA Kehamilan Persalinan (cm) (cm) TBC
Protein Glukosa dan jenis
Status Injeksi Hb Golongan HIV Sifilis HBsAg TBC Malaria tindakan)***
Urin Urin Lain-lain*
Imunisasi Td Td (g/dll) Darah (+/-) (+/-) (+/-) Mikroskopis (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Pelayanan dan Klasifikasi pada masa nifas (KF)
Pemeriksaan Tahun ….. Pemeriksaan Tahun ….. Status Persalinan
(tgl,jenis dan hasil pelayanan)
Tata laksana
Pelayanan
Kasus pada
KBPP
masa nifas Keterangan
(tgl dan
Tgl/Lahir (tanggal dan
Berat Bayi Lahir Cara Penolong metode kb)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Hidup/ Tempat KF1 KF2 KF3 KF4 jenis tindakan)
Persalinan Persalinan
Lahir Mati

<200gr >2500gr
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63