PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

PUSKESMAS KUTA II TAHUN 2017

STANDAR / ELEMEN INDIKATOR PENANGGUNG

NO. EP REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
KRITERIA 8.1.1. 1 2 3 4 5 6 7
Ditetapkan jenis-jenis
SPM pada SK pemeriksaan lab Mengganti regulasi SPM terbaru Telusur dokumen, perbaiki, Sudah
1 EP 1 pemeriksaan laboratorium yang
digunakan yang terbaru pada SK fotocopy
Ada perbaikan regulasi SPM 1 hari BAB 8
diperbaiki
dapat dilakukan di Puskesmas

Tersedia jenis dan jumlah

petugas kesehatan yang
2 EP 2
kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan Pola ketenagaan dan syarat Ada pola ketenagaan dan SK
Pola ketenagaan dan syarat Telusur dokumen, perbaiki, Sudah
kompetensi petugas analis untuk petugas interpretasi hasil 1 hari BAB 8
kompetensinya diperbaiki fotocopy diperbaiki
Pemeriksaan laboratorium dipenuhi pemeriksaan Lab
3 EP 3 dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.1.2 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB

Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk permintaan pemeriksaan, Isi SK dan SOP disesuaikan dengan Ada keseuaian isi SK dan SOP
Telusur dokumen, perbaiki, sudah
4 EP 1 penerimaan spesimen, permenkes, Tujuan SOP adalah Memperbaiki tujuan dari SOP
fotocopy
dengan permenkes, Ada 1 hari BAB 8
diperbaiki
pengambilan dan penyimpan sbagai acuan untuk melaksanakan…. perubahan dari tujuan SOP
spesimen

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.1.4 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Prosedur tersebut menetapkan Hasil lab sudah
Telusur dokumen, perbaiki,
5 EP 4 apa yang dicatat di dalam rekam Hasil Monitoring belum ada membuat hasil monitoring
fotocopy
Ada bukti pemantauan berkala 1 hari BAB 8 dicatat dalam
medis pasien RM

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.1.5 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Waktu yang ditetapkan untuk Penetapan waktu untuk
Ditetapkan reagensia esensial
permintaan reagen, penyimpanan permintaan dan penyimpanan Telusur dokumen, perbaiki,
6 EP 1 dan bahan lain yang harus
reagen dan pedoman tertulis untuk reagen , membuat pedoman fotocopy
Ada SOP pengelolaan reagen 1 hari BAB 8 sudah dibuat
tersedia
mengevaluasi reagen tertulis untuk evaluasi reagen
 INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.1.6 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB

Kepala Puskesmas menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk
11 EP 1
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan

Hasil nilai kritis agar dikonsulkan ke

Rentang nilai rujukan ini harus
dokter pemeriksaan dan dokter membuat form pemeriksaan lab,
disertakan dalam catatan klinis Telusur dokumen, perbaiki, Ada SK tentang nilai ambang
12 EP 2
pada waktu hasil pemeriksaan
mencocokkan dgn pemeriksaan rentang nilai, membuat buku
fotocopy kritis pemeriksaan lab
sudah dibuat
fisik . Harus ada buku komunikasi komunikasi
dilaporkan
antara pemeriksa lab dgn poli
Pemeriksaan yang dilakukan
13 EP 3 oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan
14 EP 4 direvisi berkala seperlunya

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.2.1 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Tersedia pelayanan obat-obatan
Menyiapkan SK pelayanan obat
selama tujuh hari dalam SK pelayanan obat dapat dijadikan
yang dijadikan satu (kolektif) Ada SK pelayanan 24 jam yang
15 EP 5 seminggu dan 24 jam pada satu dengan SK pelayanan 24 jam
dengan SK pelayanan 24 jam
Revisi SK
telah dibuat secara kolektif
1 hari BAB 8 sudah dibuat
Puskesmas yang memberikan /layanan klinis
lainnya
pelayanan gawat darurat

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.2.2 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB

Melakukan penelusuran dokumen

: SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
Dilakukannya revisi terhadap
psikotropika dan narkotika dan
SOP pengawasan dan
Penggunaan obat-obatan melakukan revisi SOP
pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat- Peresepan narkotika dan berdasarkan rekomendasi
psikotropika dan narkotika; Ada
16 EP 9 obatan lain yang berbahaya psikotropika dibatasi dengan jumlah tersebut; melakukan penelusuran Telusur dokumen dan revisi SOP
bukti pelaporan narkotika dan
1 hari BAB 8 sudah dibuat
diawasi dan dikendalikan secara X (sepuluh) dokumen pelaporan penggunaan
psikotropika ke Dinas Kesehatan,
ketat narkotika dan psikotropika ke
dan bukti pengeluaran narkotika
Dinas Kesehatan; dan
dan psikotropika (Kartu stok)
penelusuran dokumen
pengeluaran narkotika dan
psikotropika (Kartu stok)
 INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.2.3 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB

Pemberian informasi penggunaan Menyiapkan SK pendelegasian

Pemberian obat disertai dengan
obat yang seharusnya dilakukan oleh wewenang untuk melakukan
informasi penggunaan obat yang Ada bukti SK pendelegasian
apoteker yang punya kewenangan penyerahan obat disertai SK sudah
17 EP 4 memadai dengan bahasa yang
sehingga perlu dilakukan pemberian informasi obat dari
Penyiapan SK wewenang penyerahan obat dan 1 bulan BAB 8
dibuat
dapat dimengerti oleh pemberian informasi obat
pendelegasian wewenang apoteker apoteker di lingkungan Dinas
pasien/keluarga pasien
tersebut (sesuai PP 51) Kesehatan Kabupaten Badung

Melakukan kegiatan pemberian

informasi obat yang disertai
Informasi jenis penyimpanan obat di Penyiapan bukti dokumentasi Ada bukti/dokumentasi
Petugas menjelaskan petunjuk dengan petunjuk tentang
rumahdapat di catat di keterangan pelayanan informasi obat yang pelayanan informasi obat yang Sudah
18 EP 6 tentang penyimpanan obat di
"lain-lain" pada bukti pemberian
penyimpanan obat di rumah dan
disertai informasi petunjuk disertai informasi petunjuk
1 hari BAB 8
dilakukan PIO
rumah disertai bukti/dokumentasi
informasi efek samping obat penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di rumah
kegiatan berupa lembar PIO yang
ditandatangani pasien dan petugas

Menyiapkan berita acara Ada bukti berupa berita acara

Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Diperlukan bukti penanganan obat
19 EP 8 sesuai kebijakan dan prosedur. kadaluarsa berupa berita acara penanganan obat Penyiapan dokumen penanganan obat 1 hari BAB 8 sudah dibuat
kadaluwaras/rusak kadaluwaras/rusak

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.2.4 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB

Melakukan kegiatan pencatatan Ada bukti catatan terkait kejadian

Penyiapan catatan dan laporan
SOP pencatatan, pemakaian, sesuai SOP apabila ditemukan efek samping penggunaan obat,
Kejadian efek samping obat dan terkait kejadian efek samping
pelaporan/KTD yang ditemukan kejadian efek samping KTD, atau kesalahan pemberian
20 EP 4 KTD ditindaklanjuti dan
tidak pernah contohnya salah nama penggunaan obat, KTD, atau
penggunaan obat, KTD, atau
obat; ada bukti laporan, dan
1 hari BAB 8 sudah dibuat
didokumentasikan kesalahan pemberian obat dengan
orang, salah obat; kesalahan pemberian obat dengan dengan disertai bukti tindak
disertai bukti tindak lanjut
disertai bukti tindak lanjut lanjutnya

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.2.5 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Melakukan kegiatan pencatatan Melakukan kegiatan pencatatan
Kesalahan pemberian obat dan SOP identifikasi dan pelaporan Terdapat bukti pencatatan dan
sesuai SOP dan pelaporan apabila sesuai SOP dan pelaporan apabila
21 EP 2 KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian obat/KNC
ditemukan kesalahan pemberian ditemukan kesalahan pemberian
pelaporan kesalahan pemberian 1 hari BAB 8 sudah dibuat
menggunakan prosedur baku misal salah nama dan KNC
dan KNC dan KNC

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.2.6 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
 SK dan SOP penyediaan obat Menyiapkan bukti pencatatan
Ada bukti pencatatan obat
Ada kebijakan yang menetapkan emergensi disertai dengan catatan terhadap obat emergency
Penyiapan dokumen dan emergency termasuk ED, ada
bagaimana obat emergensi ED pada obat emergency; keterangan (termasuk tanggal ED),
22 EP 2
disimpan, dijaga dan dilindungi "anafilaktik syok" dicetak dengan pemberian label (penanda obat
perlengkapan terkait obat bukti label/penanda obat 1 hari BAB 8 sudah dibuat
emergency emergency yang dicetak huruf
dari kehilangan atau pencurian huruf yang besar agar orang awam emergency) yang dicetak dengan
dengan ukuran besar
bisa membaca huruf ukuran besar

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.4.1 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Terdapat standarisasi kode
sudah dibuat
klasifikasi diagnosis dan Regulasi pda SK UU no 23 diganti membuat SK dengan regulasi Telusur dokumen, perbaiki,
23 EP 1
terminologi lain yang konsisten no 36 tahun 2009 terbaru, fotocopy
Ada SK terbaru 1 hari BAB 8 klasifikasi ICD
X
dan sistematis

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.5.2 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi, Gunakan permenkes nomor 11 tahun memasukkan regulasi terbaru Telusur dokumen, perbaiki,
24 EP 1 pengelolaan, penyimpanan dan 2017 ttg keselamatan pasien pada SK fotocopy
Ada bukti pemantauan 1 hari BAB 8 sudah dibuat
penggunaan bahan berbahaya

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.7.1 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan Telusur dokumen, perbaiki,
25 EP 2
pelayanan yang sesuai dengan
SOP Kredensial belum ada membuat SOP Kredensial
fotocopy
Ada penilian kualifikasi tenaga 1 hari kepegawaian/ admen sudah dibuat
kewenangan

INDIKATOR PENANGGUNG
NO. EP KRITERIA 8.7.3 REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau
26 EP 3 pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
mengumpulkan bukti pernah Telusur dokumen, perbaiki, Ada bukti mengikuti diklat (surat
bukti mengikuti diklat 1 hari Admen ada di admen
mengikuti diklat fotocopy tugas dan sertifikat)
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
27 EP 4 pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.