SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini saya menyetujui dan siap untuk mengikuti Praktik Klinik Profesi di
Instansi Pelayanan Kesehatan secara bertahap selama masa transisi dengan
menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan dan jadwal yang sudah
ditetapkan oleh pihak Jurusan Keperawatan Fakultas Olahraga dan Kesehatan
Universitas Negeri Gorontalo, serta akan menerima segala konsekuensi yang
terjadi saat praktik profesi tanpa menyalahkan pihak manapun.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo , ……………….2020
Mahasiswa,

Materai
6000

(.......................................................)
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
(Sesuai dengan nama pada KTP)
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat :
(selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”

Pemberi pernyataan dengan ini terlebih dahulu menerangkan bahwa pemberi

penyataan merupakan orang tua/ wali/suami/istri dari :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM :
Jurusan :
Alamat Tempat Tinggal :

Sehubungan dengan hal diatas dan dengan adanya COVID-19 Pemberi

Pernyataan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Pemberi Pernyataan menyatakan telah memahami dan menerima informasi
terkait pelaksanaan praktek profesi dari pihak Jurusan Keperawatan
Universitas Negeri Gorontalo
2. Pemberi Pernyataan memberikan izin kepada anak untuk mengikuti Praktik
Klinik Profesi di Instansi Pelayanan Kesehatan secara bertahap selama masa
transisi dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan yang
sudah ditetapkan oleh pihak Jurusan Keperawatan
3. Pemberi pernyataan bersedia menanggung segala resiko yang bisa terjadi
selama anak praktik langsung dipuskesmas maupun rumah sakit dan tidak
akan menuntut pihak manapun, baik pihak kampus, Rumah Sakit dan
Puskesmas, dosen maupun pembimbing di lahan praktik
4. Pemberi Pernyataan menjamin bahwa seluruh informasi yang diberikan oleh
Pemberi Pernyataan berdasarkan Surat Pernyataan ini adalah benar. Jika
dikemudian hari didapati bahwa informasi yang diberikan tidak benar, maka
Pemberi Pernyataan akan bertanggung jawab atas seluruh gugatan, klaim,
tuntutan, ganti rugi yang disebabkan oleh kesalahan/kelalaian Pemberi
Pernyataan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya

tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Gorontalo , ……………….2020
Pemberi Pernyataan (Orang tua/ wali),

Materai
6000

(.......................................................)