ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : CKB (CEDERA

KEPALA BERAT)

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAN

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
Data umum
a. Identitas Klien
Nama : Ny D
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal/Jam Masuk : 19 Maret 2019 / 10.00
Tanggal/Jam Pengkajian :
No. Register :-
Diagnosa Medis :
Alamat : Kmp. Bunisari

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 39 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Hubungan Dengan Klien : Sebagai Anak
Alamat : Kamp. Tipar
TRIAGE :Klien termasuk dalam ATS 1 perlu penanganan
segera/ kurang dari 1 menit.

Survey Primer :

A : Airway → Klien terdapat perdarahan pada daerah hidung sebelah kiri

dan mulut

B : Breathing → Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan,

SpO2: 75%, RR: 25 x/menit

C : Circulating → Nadi radialis klien teraba lemah, Tekanan darah 88/63

mmHg, Nadi 79 x/menit

Neurologi :

Kualitatif : Coma

Kuantitatif : GCS 3 / E: 1 V:1 M:1

Pasien datang : Diantar

Tanggal Kejadian : 11 Maret 2019

Tempat Kejadian : Jalan tol km 122 Bandung-Jakarta

Anamnesis

1. Keluhan Utama :
Tidak dapat terkaji
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien tidak sadar sejak pukul 07.00, menurut keluarga batuk kurang
lebih sudah 2 bulan, Berat Badan menurun, demam tinggi, nyeri
tenggorokan, datang ke IGD tidak sadar, napas 1:1, ada peviode apneu
3. Keluhan Yang Menyertai :
Tidak dapat dikaji
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
Tidak dapat dikaji
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak terkaji
6. Data Biologis
a) Keadaan Umum :
Klien coma, terpasang mayo, Infus di tangan kiri dan kaki kanan,
RL loading 2000 ml,.
b) Tanda-Tanda Vital :
TD : 88/63 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 37,5oC
RR : 25 x/menit
GDS : 18 mg/dL

Survey Sekunder

1. Sistem Pernafasan
a. Anamnesa :
Tidak terkaji
b. Inspeksi :
Tampak perdarahan pada daerah hidung sebelah kiri, Klien tidak
dapat napas spontan, Klien datang terpasang mayo.
c. Palpasi :
d. Perkusi :

Masalah Keperawatan:

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Anamnesa :
 Tidak terkaji
b. Inspeksi :
Tidak terdapat ictus cordis
c. Palpasi :
Frekuensi nadi 79 x/menit ireguler, nadi teraba lemah
d. Perkusi :
e. Auskultasi :
Tekanan darah 53/34 mmHg

Masalah Keperawatan:

3. Sistem Pencernaan
a. Anamnesa :
Tidak terkaji
b. Inspeksi :
Tidak ada VL atau VE dibagian anus, terdapat perdarahan di
daerah mulut
c. Palpasi :
d. Perkusi :
Terdengar timpany
e. Auskultasi :
Peristaltik usus 5 x/menit

Masalah Keperawatan:

4. Sistem Perkemihan
a. Anamnesa :
Tidak terkaji
b. Inspeksi :
Terpasang cateter no.17, Tampak hematuri saat di pasang cateter
c. Palpasi :

Masalah Keperawatan:
5. Sistem Persarafan
a. Anamnesa :
b. Inspeksi :
c. Uji saraf Cranial
Nervus I
Nervus II → Refleks pupil kanan (+) kiri (-)
Nervus III
Nervus IV
Nervus V
Nervus VI
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X
Nervus XI
Nervus XII

Masalah Keperawatan:

6. Sistem Persepsi Sensori (Penglihatan dan Pendengaran)

a. Anamnesa :
Tidak dapat dikaji
b. Inspeksi :
Klien tidak dapat merespon pendengaran
Tidak terdapat perdarahan disekitar telinga
Refleks pupil kanan (+), pupil kiri (-)
c. Palpasi :

Masalah Keperawatan:

7. Sistem Muskuloskeletal
a. Anamnesa :
 Tidak dapat dikaji
b. Inspeksi :
c. Palpasi
Masalah Keperawatan:
8. Sistem Endokrin
a. Anamnesa :
Tidak dapat dikaji
b. Inspeksi :
c. Palpasi :

Masalah Keperawatan:

9. Sistem Integumen
a. Anamnesa :
Tidak dapat dikaji
b. Inspeksi :
Terdapat vulnus leceratumpada lengan sikut bagian kiri, daerah
belakang kepala. Vulnus excoriasi pada sternum, pelvis kiri, dan
kening.
c. Palpasi :

Masalah Keperawatan;

10. Sistem Reproduksi

a. Anamnesa :
b. Inspeksi :
c. Palpasi :

Masalah Keperawatan:

11. Data Psikologis

Gambaran Diri :
Harga Diri :
Ideal Diri :
 Identitas Diri :
Peran :

Data Penunjang

a. Laboratorium
 Hasil lab tanggal 11/03/2019
Hb : 9,9 g/Dl
 Hasil lab tanggal 12/03/2019
Hb : 9,4 g/Dl
Ureum darah : 75 mg/Dl
Kreatinin darah : 1,1 mg/Dl
GDS : 144 mg/Dl
b. Radiologi
 Hasil US-Abdomen
Kesimpulan:
Tidak terdapat laserasi/kontusio pada struktur hepar, lien, dan
ginjal kanan kiri yang tervisualisasi (sebagian struktur sulit
tervisualisasi karena posisi klien yang tidak memungkinkan).
 Hasil CT-Scan
Kesimpulan:
- Terdapat perdarahan multipel lopus frontalis, parietalis, dan
temporalis kanan-kiri disertai berupa edema cerebri dan
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
- Terdapat perdarahan intraventrikular kiri, perdarahan
pontine, dan perdarahan sub arakhnoid kanan-kiri, dan
interfalk cerebri anterior.
- Terdapat perdarahan subdural, subakut frontalis, parietalis,
oksipitalis kanan.
 - Terdapat sinusitis maksilaris, ethmoiditis, dan sphenoiditis
bilateral, curiga hematosinus frontalis.
- Tulang-tulang kraniofacial dan vertebra cervicalis yang
tervisualisasi tidak tampak.
c. EKG
d. Terapi Oral dan Parenteral
 Dobutamine 0,1 mcg
Dobutamine adalah obat golongan : adrenergik, obat
kardiovaskular syok septik, syok kardiogenik
 Vascon
Vascon norepineprine untuk mengobati kondisi tekanan darah
rendah, bekerja dengan memvasokontriksikan pembuluh darah
(tekanan darah dan gula darah)
 Raivas
Bekerja langsung pada reseptor alfa dan reseptor beta dijantung
yang menyebabkan vasokontriksi perifer. Pada kondisi
hipotensi norepineprine membantu meningkatkan tekanan
darah ke tingkat optimal dan menghasilkan sirkulasi yang lebih
adekuat.
 Manitol
Mengatasi kelebihan cairan dijaringan, manitol membantu
meningkatkan osmolaritas plasma, menurunkan edema pada
otak.
 Asam traneksamat
Obat golongan anti febrinolitik yang digunakan untuk
membantu menghentikan perdarahan. Asam traneksamat
mengahambat plasminogen menjadi plasmin.
 Midazolame
 Agonisbenzodiazepin yang terikat dengan spesifitas yang
tinggi. Bekerja pada susunan saraf pusat.
 Ranitidine
Menghambat sekresi asam lambung, penghambat reseptor H2
 Tetagam
Vaksin yang mencegah tetanus
e. Diet
f. Infuse
- RL
- Manitol
- Dextrose
g. Mobilisasi
Klien tidak dapat bergerak atau digerakan karena beresiko cedera,
klien menggunakan collarneck.
B. Pengelompokan Data

D a t a S u b y e k t i f D a t a O b y e k t i f
- Pengantar mengatakan klien tertabrak dan - T a n d a - t a n d a
terpental v i t a l
TD: 53/34 mmHg
S : 37,2oC
RR: 25 x/menit
N : 79 x/menit
SpO2 : 80 % (dengan bantuan)
- Kesadaran: Koma
GCS 3 E: 1 V:1 M:1
- Terdapat perdarahan pada
daerah hidung sebelah kiri
- Terdapat perdarahan pada
mulut
- Terpasang cateter (hematuri)
 - Terpasang OGT (dekompresi)
- Terpasang ETT
- Terpasang infus di tangan kiri
dan kaki kanan
- Terdapat
VL: kepala, atas alis kiri, dan
sikut kiri
VE : sternum, pelivis kiri
- Fraktur ICS 3-4 sinistra

C. Analisa Data

D a t a E t i o l o g i M a s a l a h
D S : Kecelakaan lalu linta s Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Pengantar mengatakan ↓
klien tertabrak dan
Benturan
terpental
DO: ↓
Klien tidak dapat Terputusnya kontinuitas
bernapas spontan
jaringan
Klien terpasang mayo
Terdapat perdarahan ↓
dihidung bagian kiri Perubahan sirkulasi
SpO2: 80 %
↓
Terpasang O2
simplemask Peningkatan TIK
↓
Penurunan refleks
↓
Obstruksi jalan napas
D S : Kecelakaan lalu linta s Gangguan ventilasi spontan
Pengantar mengatakan ↓
klien tertabrak dan
Benturan
terpental
DO: ↓
Klien tidak dapat
bernapas spontan Kerusakan jaringan sel
Terpasang O2 otak
simplemask
↓
SpO2: 80%
Gangguan autoreguli
↓
Penurunan O2
↓
Kenaikan CO2
↓
Merangsang medula
oblongata
↓
Pusat apnea
↓
Henti napas
D S : C edera kepal a Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Kecelakaan lalulintas ↓
tertabrak mobil dan Hematoma
terpental ↓
DO: Meningkatnya TIK
Hasil CT-Scan ↓
Terdapat perdarahan Respon disfungsi otak
multipel lopus frontalis, ↓
parietalis, dan temporalis Meningkatnya kerusakan
kanan-kiri disertai berupa sel otak
edema cerebri dan tanda- ↓
tanda peningkatan Gangguan autoregulasi
tekanan intrakranial. ↓
Menurunnya vaskularisasi
serebral
 ↓
Menurunnya asupan O2
ke otak
↓
Meningkatnya
metabolisme anaerob
↓
Gangguan perfusi serebral
D S : Kecelakaan lalulinta s R e s i k o I n f e k s i
Pengantar mengatakan ↓
klien tertabrak mobil dan
Dampak
terpental
DO: benturan/terpental
Terdapat perdarahan pada ↓
daerah hidung sebelah
Trauma (lecet/luka)
kiri
Terdapat ↓
VL: kepala, atas alis kiri, Terputusnya kontinuitas
dan sikut kiri
jaringan
VE : sternum, pelivis kiri
↓
Adanya port D’entry
↓
Resiko infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
1.
2.
3.
4.