No.

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung NOC NIC
Definisi:resiko penurunan sirkulasi jantung  cardiac pump effectiveness Cardiac Case
(koroner)  circulation status - Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
Batasan Karakteristik:  vital sign status durasi)
 pil konrasepsi Kriteria hasil: - Catat adanya disritmia jantung
 pembedahan jantung  tekanan systole dan diastole dalam - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 tamponade jantung rentan yang diharapkan output
 spasme arteri koroner  CVP dalam batas normal - Monitor status kardiovaskuler
 kurangnya pengetahuan tentang faktor resiko  Nadi perifer kuat dan simetris - Monitor, status pernpasan yang menandakan gagal
yang dapat diubah (mis, merokok, gaya hidup  Tidak ada udem perifer dan asites jantung
monoton, obesitas)  Denyut jantung AGD, ejeksi fraksi - Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
 diabetes melitus dalam batas normal perfusi
 Bunyi jantung abnormal tidak ada - Monitor balance cairan
 peningkatan protein C-reaktif
 Nyeri dada tidak ada - Monitor adanya perubahan tekanan darah
 riwayat penyakit arteri koroner pada keluarga
 Kelelahan yang ekstrim tidak ada - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
 hyperlipidemia
antiaritmia
 hipertensi
- Atur periode latihan dan istirahat untuk
 hypovolemia menghindari kelelahan
 hipoksemia - Monitor tolerani aktivitas pasien
 hipoksia - Monitor adanya dipsne, vatigue, takipne, dn
 penyalahgunaan zat ortopne
- Anjurkan untuk menurunkan stress

Management:
- Timbang popok atau pembalut jika dipelukan
- Pertahankan catatan intake output yang akurat
- Pasang urinr kateter bila dibutuhkan
- Monitor status hidrasi (kelembapan membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika
diperlukan
- Monitor hasil lab yang sesuaai dengan retensi
cairan (BUN, HMT, osmolalitas urine)
 - Monitor status hemodianamik termasuk CVP,
MAP, PAP dan PCWP
- Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
- Monitor indikasi retensi atau kelebihan cairan
(krekels, CVP, edema, distensi vena leher, asites)
- Monitor berat pasien sebelum dan sesudah dialysis)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung
intake kalori harian
- Kolaborasi dengan dokter untuk pembeian program
- Monitor status nutrisi, berikan cairan
- Kolaborasi pemberian diuretic sesuai dengan
program
- Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Dorong masukan oral
- Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk.
-
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Respiratory status : Ventilation Airway Suction
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk  Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
mempertahankan kebersihan jalan nafas  Aspiration Control 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Batasan Karakteristik : 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Tidak ada batuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama suctioning
 Suara nafas tambahan …….. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Perubahan frekuensi nafas dengan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
 Perubahan irama nafas Kriteria Hasil : memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Sianosis  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
 Penurunan bunyi nafas dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Dispneu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 8. Monitor status oksigen pasien
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Menunjukkan jalan nafas yang paten 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Batuk yang tidak efektif (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
 Orthopneu frekuensi pernafasan dalam rentang normal, menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
 Gelisah tidak ada suara nafas abnormal)
  Mata terbuka lebar  Mampu mengidentifikasikan dan Airway Managemen
Faktor yang berhubungan dengan: mencegah faktor yang penyebab. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, thrust bila perlu
merokok 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di 4. Pasang mayo bila perlu
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial, 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
infeksi, disfungsi neuromuskular 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2

3. Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam  Respiratory Status : ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
membran kapiler alveoli  Vital Sign Status thrust bila perlu
Batasan karakteristik : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 pH darah arteri abnormal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
 pernafasan abnormal (mis: kecepatan, irama, selama…. Gangguan pertukaran klien teratasi buatan
kedalaman) dengan 4. Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan CO2 Kriteria hasil: 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Takikardi  Mendemonstrasikan peningkatan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. 8. Lakukan suction pada mayo
 samnolen  Memelihara kebersihan paru paru dan 9. Berika bronkodilator bial perlu
 Iritabilitas bebas dari tanda tanda distress pernafasan 10. Barikan pelembab udara
 Hipoksia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 kebingungan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis keseimbangan.
 nasal faring dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 12. Monitor respirasi dan status O2
  AGD Normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Hipoksemia
 sakit kepala saat bangun
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
 AGD dalam batas normal
 Status neurologis dalam batas normal
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat elektrolit
4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene

4. Nyeri Akut NOC : NIC :

Definisi :  Pain Level, Pain Management
pengalaman emosional Sensori yang tidak  Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan secara aktual atau potensial atau dan faktor presipitasi
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan selama..... nyeri pada klien berkurang atau hilang 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat dengan mengetahui pengalaman nyeri pasien
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan Kriteria Hasil : 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dengan durasi < 6 bulan.  Mampu mengontrol nyeri (tahu 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
 Perubahan dalam selera makan dan minum nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Perubahan tekanan darah mencari bantuan) 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Perubahan frekuensi jantung  Melaporkan bahwa nyeri berkurang menemukan dukungan
 Perubahan frekuensi pernafasan dengan menggunakan manajemen nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Laporan isyarat  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 diaforesis intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tingkah laku distraksi, (mis: jalan-jalan, menemui  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang- berkurang farmakologi dan inter personal)
ulang)  Tanda vital dalam rentang normal 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
menangis) 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya, 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tampak kacau, gerakan mata berpencar,atau tetap 15. Tingkatkan istirahat
pada satu fokus meringis) 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
 Sikap melindungi area nyeri tindakan nyeri tidak berhasil
 Fokus menyempit (mis: ggn persepsi nyeri, 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
hambatan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan) Analgesic Administration
 Indikasi nyeri dapat diamati 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri nyeri sebelum pemberian obat
 Sikap tubuh melindungi 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
 Dilatasi pupil frekuensi
 Melaporkan nyeri secara verbal 3. Cek riwayat alergi
 Gangguan tidur 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
Faktor yang berhubungan: analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Agen cidera (biologi, kimia, fisik, psikologis) 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri

5.. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
Kelebihan Volume Cairan Dalam Tubuh
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
 Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
 Asupan berlebihan dibanding output
 Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
 Distensi vena jugularis
 Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
 Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental, kegelisahan,
NOC:
 Nutritional status: Adequacy of nutrient
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient intake
 Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi
Kriteria hasil :
a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
b. BBI sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda- tanda malnutrisi
e. Menunjukkan penigkatan fungsi pengecapan
dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
NOC :
 Respiratory Status : Ventilation
 Aspiration control
 Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
……..resiko aspirasi tidak teratasi dengan
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan normal
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Nutrition Managemen
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
 kecemasan b. Pasien mampu menelan, mengunyah
Faktor-faktor yang berhubungan : tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan
 Penurunan fungsi ginjal oral hygiene
 Mekanisme pengaturan melemah c. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
 Asupan cairan berlebihan merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
 Asupan natrium berlebihan abnorma
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…….. masalah kelebihan volume cairan dalam
tubuh teratasi
Kriteria Hasil:
a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
b. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
c. Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
d. Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital
sign dalam batas normal
e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
f. Menjelaskanindikator kelebihan cairan

6. Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang
organisme patogenetik
Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis (diabetes melitus, obesitas)
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari
pemajanan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Batasi pengunjung bila perlu
selama..... masalah resiko infeksi teratasi dengan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Kriteria Hasil : saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi pasien
 (gangguan, peritalsis, kerusakan integritas kulit,  Mendeskripsikan proses penularan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
perubahan sekseri pH, penurunan kerja siliaris, penyakit, factor yang mempengaruhi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, merokok, penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan
stasis cairan tubuh, trauma jaringan)  Menunjukkan kemampuan untuk 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan mencegah timbulnya infeksi 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
hemoglobin, imunosepresi, supresi respon  Jumlah leukosit dalam batas normal alat
inflamasi)  Menunjukkan perilaku hidup sehat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
 Vaksinasi tidak adekuat sesuai dengan petunjuk umum
 Pemajanan terhadap patogen lingkungan 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
meningkat (wabah) kandung kencing
 Prosedur Infasif 11. Tingktkan intake nutrisi
 Malnutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

7. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

 Definisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau  Self Care : ADL Activity Therapy
psikologis pada seseorang untuk bertahan aau  Toleransi aktivitas 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
menyelesaikan aktivitas sehri-hari yang harus atau  Konservasi energi dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
ingin dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Batasan karakteristik: …. klien bertoleransi terhadap aktivitas dengan mampu dilakukan
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas Kriteria Hasil : 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
 Respon frekuensi jantung abnormal terhadap  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
aktivitas disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
 Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia / RR sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
iskemia  Mampu melakukan aktivitas sehari hari 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas (ADL’s) secara mandiri seperti kursi roda, krek
 Menyatakan merasa letih  Keseimbangan aktivitas dan istirahat 6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Menyatakan merasa lemah  Mampu berpindah dengan atau tanpa 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Faktor yang berhubungan : bantuan alat luang
 Tirah Baring atau imobilisasi  Level kelemahan 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Kelemahan umum  Energy psikomotor kekurangan dalam beraktivitas
 Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan  Status kardiopulmonary adekuat 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
oksigen  Sirkulasi status baik beraktivitas
 Immobilisasi  Status respirasi : pertukaran gas dan 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
 Gaya hidup yang dipertahankan (monoton) ventilasi adekuat dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
8. Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
 ADL pada diri 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang mandiri.
 ketidakmampuan untuk mandi, selama ..... masalah defisit perawatan diri teratasi 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
 ketidakmampuan untuk berpakaian, dengan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
 ketidakmampuan untuk makan, Kriteria Hasil : makan.
 ketidakmampuan untuk toileting a. Klien terbebas dari bau badan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
Faktor yang berhubungan : b. Menyatakan kenyamanan terhadap untuk melakukan self-care.
 Kelemahan fisik kemampuan untuk melakukan ADLs 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
 kerusakan kognitif atau perceptual, c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

9. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
Batasan karakteristik : Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
 Gangguan pada bagian tubuh longgar
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) selama ..... masalah kerusakan integritas kulit 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Faktor yang berhubungan : teratasi dengan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Eksternal : Kriteria Hasil : sekali
 Hipertermia atau hipotermia a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Substansi kimia (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Kelembaban udara pigmentasi) tertekan
 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat b. Tidak ada luka/lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
menimbulkan luka, tekanan, restraint) c. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
 Immobilitas fisik d. Menunjukkan pemahaman dalam proses 9. pasien dengan sabun dan air hangat
 Radiasi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
 Usia yang ekstrim sedera berulang
 Kelembaban kulit e. Mampu melindungi kulit dan
  Obat-obatan mempertahankan kelembaban kulit dan
Internal : perawatan alam
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)

10. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak NOC NIC

Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi         Circulation status Peripheral Sensation Management
janngan otak yang dapat mengganggu kesehatan.         Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
        Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : panas/dirigin/tajam/tumpul
        Massa tromboplastin parsial abnormal         Mendemonstrasikan status sirkulasi yang         Monitor adanya paretese
        Massa protrombin abnormal ditandai dengan :         Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
        Sekmen ventrikel kiri akinetik         Tekanan systole dan diastole dalam rentang Isi atau laserasi
        Ateroklerosis aerotik yang diharapkan         Gunakan sarun tangan untuk proteksi
        Diseksi arteri         Tidak ada ortostatik hipertensi         Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
        Fibrilasi atrium         Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan         Monitor kemampuan BAB
        Miksoma atrium intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)         Kolaborasi pemberian analgetik
        Tumor otak         Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang         Monitor adanya tromboplebitis
        Stenosis karotid ditandai dengan:         Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
        Aneurisme serebri         Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
        Koagulopati (mis, anemia sel sabit) kemampuan
        Kardiomiopati dilatasi         Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
        Koagulasi intravaskular diseminata orientasi
        Embolisme         Memproses informasi
        Trauma kepala         Membuat keputusan dengan benar
        Hierkolesterolemia         Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
        Hipertensi yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada
        Endokarditis infeksi gerakan gerakan involunter
        Katup prostetik mekanis
        Stenosis mitral
        Neoplasma otak
        Baru terjadi infak miokardium
        Sindrom sick sinus
        Penyalahgunaan zat
        Terapi trombolitik
        Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,
obat)