SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Your Name

Tempat, Tgl. Lahir : Your Birthday
Sekolah Asal : Your School
Alamat Tetap : Your Home Address
Alamat Sekarang : Your New Address

Sebagai salah seorang Mahasiswa Universitas Teuku Umar, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya bersedia memenuhi Tri Darma Perguruan Tinggi, yaitu menuntut ilmu,
mengembangkan ilmu, dan mengabdikannya untuk kepentingan masyarakat.
2. Saya bersedia mematuhi dan mentaati segala ketentuan akademik dan
kemahasiswaan yang berlaku pada Universitas Teuku Umar.
3. Saya bersedia mematuhi dan mentaati segala ketentuan keuangan antara lain :
a. Pembayaran UKT yang telah ditentukan dalam UKT online dan membayar sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan.
b. Ketentuan keuangan lainnya.
4. Saya tidak akan mengikuti dan melakukan tindakan – tindakan kriminal, anarkis, dan
separatis.
5. Saya tidak akan mengikuti dan terobsesi dengan gerakan – gerakan massa tanpa
landasan hukum, fakta dan komando yang tidak jelas.
6. Saya akan menjaga nama baik dan citra Universitas Teuku Umar sebagai lembaga
kaderisasi intelektual, spiritual, dan emosional.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, apabila ternyata pernyataan ini tidak saya laksanakan maka saya bersedia dicabut
status sebagai mahasiswa Universitas Teuku Umar.
Mengetahui Meulaboh, 18 Agustus 2020
Orang Tua/Wali, Saya yang membuat pernyataan
Materai
6000
Your Parents’s Name Your Name