Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Alamat : ............................................................

No Tlp/HP : ............................................................

Menyatakan bahwa peserta didik dibawah ini :

Nama : ............................................................

Kelas : ............................................................

Alamat : ............................................................

Hubungan : ............................................................

No Tlp/HP : ............................................................

Dengan ini * memberikan izin/tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran tatap muka terutama kegiatan praktikum di SMK Farmasi Galenium.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ..................... 2020

Orang tua/Wali

Meterai
Rp.6.000.

..............................................

*)coret salah satu.