Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan dibawah ini:

Nama : Yeva Olensia

NIK : 1906002

Unit : Sekolah Kallista Batam (Yayasan Kallista Mitra Global)

Alamat : Perum Batara Raya Blok G No. 16 Kel. Belian Kec. Batam Kota, Batam

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui Sekolah
Kallista Batam (Yayasan Kallista Mitra Global) karena sudah terdaftar kepesertaan BPJS Kesehatan di
perusahaan tempat pasangan bekerja.

Untuk itu saya membebaskan yayasan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan melakukan
tuntutan kepada yayasan baik sekarang maupun dikemudian hari