Modul

Pediatri
Cerebral Palsy

Disusun oleh:
Nahdiah Purnamasari, S.Ft., Physio., M.Kes
 KEGIATAN BELAJAR

CEREBRAL PALSY

A. Definisi

Cerebral palsy merupakan brain injury yaitu suatu kondisi yang mempengaruhi

pengendalian sistem motorik sebagai akibat lesi dalam otak, atau suatu penyakit

neuromuskuler yang disebabkan oleh gangguan perkembangan atau kerusakan sebagian

dari otak yang berhubungan dengan pengendalian fungsi motorik (Rodiyah, 2012).

The American Academy of Cerebral Palsy memberikan definisi yaitu berbagai perubahan

gerakan atau fungsi motor tidak normal dan timbul sebagai akibat kecelakaan, luka atau

penyakit pada susunan saraf yang terdapat pada rongga tengkorak. The United of Cerebral

Palsy Association, menyebutkan bahwa cerebral palsy menyangkut gambaran klinis yang

diakibatkan oleh luka pada otak, terutama pada komponen yang menjadi penghalang dalam

gerak sehingga keadaan anak yang dikategorikan cerebral palsy (CP) dapat digambarkan

sebagai kondisi semenjak kanak-kanak dengan kondisi nyata, seperti lumpuh, lemah, tidak

adanya koordinasi atau penyimpangan fungsi gerak yang disebabkan oleh patologi pusat

kontrol gerak di otak (Rodiyah, 2012).

B. Etiologi

Terdapat tiga bagian penyebab terjadinya cerebral palsy (Rodiyah, 2012).

1. Sebelum lahir (Pre-natal)

Masalah bisa terjadi pada saat pembuahan bergabung dan sebelum bayi dikandung

sehingga menghasilkan keadaan yang tidak normal yang berhubungan langsung dengan

kerusakan jaringan syaraf. Adapun faktor-faktor lainnya yaitu:

 a. Ibu menderita penyakit/infeksi

b. Ibu yang mengkonsumsi obat-obatan, merokok, minum-minuman keras, begitu juga

dengan ibu yang mengalami depresi dan tekanan darah tinggi.

c. Masalah gizi

2. Saat lahir (Peri-natal)

a. Terkena infeksi jalan lahir

b. Hipoksis Iskemik Ensefalopati (HIE). Saat lahir, bayi dalam keadaan tidak sadar,

bahkan tidak menangis dan justru mengalami kejang hingga kekurangan oksigen

keotak. Akibatnya jaringan otak rusak.

c. Kelahiran yang sulit

d. Asfiksia. Bayi lahir tidak bernafas, bisa karena paru-paru penuh cairan atau karena

ibu mendapatkan anestesi (obat bius) terlalu banyak.

e. Bayi lahir premature

f. Berat lahir rendah

g. Pendarahan otak. Pendarahan dibagian otak dapat mengakibatkan penyumbatan

sehingga anak menderita hidrocepalus ataupun microcepalus. Pendarahan juga

dapat menekan jaringan otak hingga terjadi kelumpuhan.

h. Bayi kuning

3. Sesudah lahir (Post-natal)

Biasanya paling rentan terjadi di usis-usia 0-3 tahun. Terdapat penyebab-penyebab

antara lain:
 a. Infeksi pada selaput otak atau jaringan otak. Bila infeksinya terjadi dibawah tiga tahun

umumnya akan mengakibatkan cerebral palsy, sebab pada waktu itu otak sedang

dalam perkembangan menuju sempurna. Jadi anak yang terkena infeksi meningitis

radang selaput otak diusia 5 tahun dan menjadi lumpuh, ia tidak disebut cerebral

palsy melainkan komplikasi meningitis.

b. Kejang yang terjadi karena bayi terkena penyakit dan suhu tubuhnya tinggi kemudian

timbul kejang. Kejang dapat pula karena infeksi yang dialami anak. Kemungkinan lain

anak juga bisa menderita epilepsi.

c. Trauma/benturan. Bayi yang sering mengalami jatuh dan menimbulkan luka dikepala,

apalagi dibagian dalam kepala atau pendarahan di otak dapat menyebabkan

kerusakan jaringan otaknya.

C. Patomekanisme

Cerebral Palsy terjadi karena adanya kerusakan pada sel-sel otak yang berfungsi

untuk mengontrol pergerakan otot. Ketika sel-sel tersebut mati, maka tidak ada lagi impuls

yang diteruskan ke sel otot. Hilangnya kontrol pada otot dapat terlihat pada gejala-gejala

penderita cerebral palsy. Lesi otak pada suatu paralisis otak walaupun bersifat permanen

tetapi tidak progresif. Hilangnya fungsi neuron otak menyebabkan terjadinya pelepasan

sistem kontrol yang menyebabkan beban berlebihan dan disebut release phenomenon.

Gambaran lesi otak pada anak-anak dibagi berdasarkan luas dan lokasi lesi, termasuk pada

korteks motoris serebral, ganglia basalis atau serebelum (Muliati, 2011).

D. Manifestasi Klinis
 Tanda awal cerebral palsy biasanya terlihat pada usia kurang dari tiga tahun. Orang tua

mulai mencurigai ketika fungsi motorik anak tidak normal. Bayi dengan cerebral palsy sering

mengalami keterlambatan perkembangan, misalnya pada usia enam bulan belum bisa

tengkurap. Sebagian mengalami abnormalitas tonus otot. Penurunan tonus otot/hipotonia

membuat bayi tampak lemah dan lemas, kadang floppy. Peningkatan tonus otot/hipertonia

membuat bayi tampak kaku. Pada sebagian kasus, bayi pada periode awal tampak hipotonia

dan selanjutnya berkembang menjadi hipertonia setelah dua sampai tiga bulan pertama.

Anak-anak CP dapat pula menunjukan postur abnormal pada satu sisi tubuh (Fitriadi dkk.,

2014).

Elemen penting gangguan motorik pada CP adalah munculnya reaksi postural primitive

atau reflex primitive, seperti refleks tonus leher, assimetris dan simetris, refleks moro, dan

reaksi berjalan dan penempatan otomatis. Berat dan persistennya reaksi tersebut

berhubungan dengan berat dan tipe dari cerebral palsy. Faktor penting lainnya dalam hal

pengklasifikasian seorang anak dengan cerebral palsy adalah ada dan beratnya kecacatan

yang disebabkan oleh gangguan motorik. Oleh karena itu retardasi mental dan epilepsy biasa

terjadi pada anak dengan cerebral palsy dan kecacatan bisa menjadi lebih gawat dari

gangguan motorik itu sendiri dalam hal terbatasnya potensi untuk perbaikan fungsional

(Fitriadi dkk., 2014).

Gangguan motorik pada cerebral palsy dapat dibagi berdasarkan (Fitriadi dkk., 2014):

1. Disfungsi Motorik

a. Spastisitas
 Lokasi lesi yang menyebabkan spastisitas terutama pada traktus kortikospinal. Pada

spastisitas terjadi peningkatan konstan pada tonus otot, peningkatan reflex otot

kadang di sertai klonus (refleks peregangan otot yang meningkat) dan tanda Babinski

positif. Tonic neck reflex muncul lebih lama dari normal namun jarang terlihat jelas, dan

reflex neonatus lainnya menghilang pada waktunya. Hipertonik permanen dan tidak

hilang selama tidur. Peningkatan tonus otot tidak sama pada suatu gabungan otot.

Lengan adduksi, siku dan pergelangan tangan fleksi, tangan pronasi, jari fleksi dengan

jempol melintang di telapak tangan. Kaki adduksi, panggul dan lutut fleksi, kaki plantar-

fleksi dengan telapak kaki berputar ke dalam. Tipe ini merupakan yang paling dominan

dengan hampir 75% penderita cerebral palsy.

b. Perubahan tonus otot

Lokasi lesi yang menyebabkan ketidaknormalan tonus otot terutama pada brain

stem. Bayi pada golongan ini pada usia bulan pertama tampak flaccid dan berbaring

dengan posisi seperti katak terlentang dan sulit dibedakan dengan bayi dengan

kelainan motor neuron, menjelang umur 1 tahun barulah terjadi perubahan tonus otot

dari rendah hingga tinggi.

Saat berbaring tampak flaccid, namun bila dirangsang atau mulai diperiksa tonus

ototnya berubah menjadi spastis. Refleks otot normal atau sedikit meningkat dan

klonus jarang ditemukan. Tanda Babinski bisa positif maupun tidak. Karakteristik dari

cerebral palsy tipe ini adalah refleks neonatus dan tonic neck reflex menetap, kadang

terbawa hingga masa kanak-kanak. Refleks tonus otot dan refleks moro sangat jelas.
 Sindrom dari perubahan tonus otot dapat disertai dengan choreoathetosis dan ataxia.

Sekitar 10-25 persen anak dengan cerebral palsy mengalami sindrom ini.

c. Choreoathetosis

Lokasi lesi utama yang menyebabkan kelainan ini adalah ganglia basalis. Dimana 5-

25% anak dengan CP menunjukkan choreoathethosis. Anak dengan choreoathetosis

memiliki gangguan pergerakan dengan karakteristik pergerakan yang tidak disadari dan

sikap yang abnormal. Pasien biasanya flaccid pada 6 bulan pertama lahir dan kadang

salah diagnosiskan dengan gangguan motor unit. Gerakan yang tidak disadari dan

kelainan sikap biasanya berkembang selama pertengahan tahun kedua. Refleks

neonatus kadang tampak, spastisitas dan ataxia bisa ditemukan. Kecacatan motorik

kadang berat, kelainan postur mengganggu fungsi normal eksremitas.

d. Ataxia

Lokasi lesi utama yang menyebabkan kelainan ini adalah cerebellum. Dimana 1-15

persen anak dengan cerebral palsy menunjukkan ataxia. Pasien dengan kondisi ini

biasanya flaccid ketika bayi dan menunjukkan perkembangan retardasi motorik.

Menjelang akhir tahun pertama ketika mereka memulai menjangkau suatu objek dan

mencoba berdiri, hal ini mulai tampak dan adanya ketidakseimbangan.

Ketidaknormalan akibat rendahnya tonus otot menetap hingga kanak-kanak. Refleks

otot normal dan refleks neonatus hilang sesuai umur normal.

e. Bentuk campuran
 Choreoathetosis di sertai spastisitas atau dengan sindrom perubahan tonus adalah

tipe campuran yang paling sering dari disfungsi motorik, tapi semua jenis kombinasi

dapat terjadi.

2. Disfungsi Non-motorik

a. Gangguan perkembangan mental

b. Konvulsi

c. Retardasi pertumbuhan

d. Gangguan sensorik

e. Gangguan penglihatan. Paling sering adalah strabismus yang biasa di temukan pada

pasien dengan spastic diparesis.

f. Gangguan pendengaran

g. Kesulitan berbicara
 Pre-natal Peri-natal Post-natal

1. Ibu menderita 1. Terkena infeksi 1. Infeksi

penyakit/infeksi jalan lahir selaput/jaringan
2. Periralku ibu 2. Hipoksis Iskemik otak
(merokok, Ensefalopati (HIE) 2. Kejang
alkohol, obat- 3. Kelahiran sulit 3. Trauma/benturan
obatan, depresi) 4. Asfiksia
3. Masalah gizi 5. Bayi lahir
prematur
6. Beral lahir rendah
7. Perdarahan otak
8. Bayi kuning

Cerebral Palsy
Motorik Non-motorik

1. Spastisitas 1. Gangguan
2. Perubahan tonus perkembangan mental
otot 2. Konvulsi
3. Choreoathetosis 3. Retardasi
4. Ataxia pertumbuhan
5. Campuran 4. Gangguan sensorik
5. Gangguan penglihatan
6. Gangguan
pendengaran
7. Kesulitan berbicara

E. Pemeriksaan dan Penegakkan Diagnosis

Terdapat beberapa langkah untuk mengetahui tanda-tanda cerebral palsy (Rodiyah,

2012), yaitu:

1. Gejala awal
 Pada umumnya cerebral palsy dapat terlihat pada usia kurang dari 3 tahun, dan dapat

dicurigai pada kemampuan perkembangan motorik tidak normal. Bayi yang mengalami

cerebral palsy akan terlihat keterlambatan perkembangan, misalnya tengkurap, duduk

dan sebagainya. Pada umumnya, diagnosis pada anak di bawah umur 6 bulan sulit

ditegakkan, karena pada umur di bawah 6 bulan, tidak banyak milestone perkembangan

yang bisa di nilai. Padahal, dengan diagnosis dini dan penanganan yang dini pula,

prognosisnya jauh lebih baik.

2. Pemeriksaan fisik

Pada hal ini penderita cerebral palsy melakukan pemeriksaan kemampuan motorik

bayi dan melihat kembali riwayat medis mulai dari riwayat kehamilan, persalinan dan

kesehatan bayi. Perlu juga dilakukan pemeriksaan refleks dan mengukur perkembangan

lingkar kepala anak.

a. IMT

b. Lingkar kepala

c. Deep Tendon Reflex (Achilles pes refleks dan Knee pes refleks)

d. Refleks primitive

e. Clonus test

f. Asworth test

g. Palpasi

h. MMT
i. Tes Kontrol Postural (Kepala, Badan, Tangan, dan Kaki)

j. Tes Koordinasi
 k. Muscle Lenght Test

l. Pemeriksaan visual

m. Pemeriksaan auditori

n. Denver II

o. Pemeriksaan keseimbangan fungsional

Untuk memudahkan diagnosis, Levine membagi kelainan motorik pada cerebral palsy

menjadi 6 kategori (dengan akronim POSTER). Diagnosis dapat ditegakkan, apabila

minimal terdapat 4 kelainan pada 6 kategori motorik di atas dan disertai oleh proses

penyakit yang tidak progresif.

Kelainan motorik berdasarkan POSTER

Posturing/abnormal Penderita mengalami gangguan posisi tubuh atau
movements gangguan bergerak

Oropharyngeal problems Penderita mengalami gangguan oorofaring, seperti

gangguan menelan dan fokus di lidah

Strabismus Kedudukan bola mata penderita tidak sejajar

Tone Penderita mengalami kelainan tonus, seperti

hipertonus atau hipotonus

Evolutional Evolusi perkembangan penderita terganggu,

maldevelopment terdapat refleks primitif yang menetap, atau refleks
protective equilibrium gagal berkembang

Refleks Terdapat peningkatan refleks tendon dalam (deep

tendon reflexes) atau menetapnya refleks Babinski
3. Pemeriksaan neuroradiologik. Neuroimaging seperti CT Scan dan MRI direkomendasikan

dalam evaluasi anak cerebral palsy jika etiologi tidak dapat ditemukan.

F. Diagnosis Banding

Soetjiningsih (1995, dalam Mardiani, 2006) menyebutkan beberapa diagnosis banding

dari cerebral palsy, yaitu:

1. Mental subnormal

2. Retardasi motorik terbatas

3. Tahanan volunteer terhadap gerakan pasif

4. Kelainan persendian

5. Cara berjalan yang belum stabil

6. Gerakan normal

7. Berjalan berjinjit

8. Pemendekan congenital pada gluteus maksimus, gastrocnemius, dan hamstring

9. Kelemahan otot-otot pada miopati, hipotoni, dan erbs palsy

10. Penyebab lain dari gerakan invonlunter. Penyebab yang dimaksud termasuk didalamnya

adalah tremor, spasme torsi, spasme nutans, korea dan tik. Sering membingungkan

adalah antara athetosis dangan ataksia, sebelum gerakan involunter yang khas timbul.

Harus dapat membedakan athetosis dengan gerak yang lebih tidak teratur pada korea

Sydenham atau Huntington.

11. Penyakit-penyakit degenerative dari susunan saraf. Penyakit–penyakit seperti lipoidosis,

leukoensefalopati, penyakit Schilder(ensefalitis periaksialis) dan multiple sclerosis.

12. Kelainan pada medulla spinalis

G. Penatalaksanaan Fisioterapi

Teknik-teknik fisioterapi yang dapat diberikan kepada anak cerebral palsy (Ulaiqoh,

2016), antara lain:

1. Massage

Massage adalah suatu istilah yang digunakan untuk menerangkan manipulasi-

manipulasi tertentu dari jaringan lunak tubuh. Manipulasi-manipulasi tersebut

dilaksanakan oleh tangan secara sistematis dan bertujuan memberikan pengaruh pada

sistem otot, susunan syaraf serta sirkulasi umum lainnya. Ada beberapa macam

manipulasi yang digunakan sesuai dengan kebutuhan dan tujuan diberikannya massage.

Macam-macam manipulasi yang dapat diberikan kepada anak yang mengalami cerebral

palsy antara lain:

a. Stroking

Stroking adalah manipulasi yang dikerjakan dengan seluruh permukaan tangan

untuk daerah yang luas atau dengan ujung-ujung jari atau ibu jari untuk daerah yang

sempit. Kelembutan dan irama dari manipulasi ini dapat menenangkan syaraf-syaraf

dan dapat mengurangi rasa sakit dan kekejangan otot. Dengan penggunaan massage

ini, diharapkan anak cerebral palsy yang mengalami spastik akan merasa lebih rileks,

dan dalam jangka waktu tertentu, tingkat spastisitasnya dapat berkurang.

b. Petrissage

Petrissage adalah masase yang dilakukan dengan cara memegang jaringan

sebanyak-banyaknya dengan menggunakan seluruh tangan kemudian ditekankan

 tegak lurus pada jaringan dibawahnya, atau jaringan diangkat dari susunan

dibawahnya dengan tanpa dilepaskan dan dilakukan penekanan.

Masase ini dikerjakan secara bergantian, dengan gerakan tekan kemudian

kendorkan, tekan lagi kemudian kendorkan lagi, begitu seterusnya. Penggunaan

teknik massage ini, pada penyandang cerebral palsy jenis spastik adalah untuk

mengendorkan otot-otot yang mengalami kekakuan yang diakibatkan oleh

spastisitas.

2. Terapi Neuro Developmental Treatment (NDT)

Beberapa pendekatan fisioterapi pada kasus CP terus berkembang, salah satunya

yang sering di gunakan banyak terapis adalah NDT (Neuro Developmental Treatment).

Teknik yang digunakan pada NDT adalah Stimulasi, Inhibisi dan Fasilitasi. NDT adalah

metode terapi yang populer dalam pendekatan intervensi pada bayi dan anak-anak

dengan disfungsi neuromotor (Fadil, 2013). Pendekatan NDT untuk CP adalah yang paling

luas dan secara klinis diterima untuk menargetkan sistem saraf dan neuromuskuler

sentral dan mengajarkan otak untuk meningkatkan keterampilan kinerja motorik dan

untuk mencapai fungsi mendekati normal (Shamsoddini, 2017).

Terapi NDT ini berfokus pada normalisasi otot hipertonus atau hipotonus. NDT

digunakan untuk melatih keseimbangan dan gerakan anak. Metode ini dimulai dengan

mula-mula menekankan reflek-reflek abnormal yang patologis menjadi penghambat

terjadinya gerakan-gerakan normal. Tujuan dari terapi NDT ini adalah untuk memperbaiki

dan mencegah postur dan pola gerakan abnormal dan mengajarkan postur dan pola

gerak yang normal. Adapun teknik yang digunakan adalah (Ichsan, 2014):
 a. Inhibisi

Suatu upaya untuk menghambat atau menurunkan, menghentikan tonus otot

yang berlebihan dengan menggunakan sikap hambat reflek atau Reflex Inhibitory

Patterns (RIP).

b. Fasilitasi

Hal ini pola gerak normal menggunakan teknik tertentu yang berfungsi untuk

mempermudah reaksi-reaksi automatif dan gerak motorik yang benar

c. Stimulasi

Merupakan suatu upaya untuk memperkuat dan meningkatkan tonus otot melaui

propioceptif dan taktil.

3. Exercise Therapy (Terapi Latihan)

Exercise terapi sering merupakan kegiatan utama yang didukung oleh modalitas-

modalitas lain. Pengembalian fungsi gerak merupakan salah satu tujuan utama dari

layanan fisioterapi. Terapi latihan ini dilakukan untuk merehabilitasi penderita yang

mengalami hambatan dalam kondisi fisiknya sehingga dapat berfungsi atau mendekati

fungsi yang seharusnya.

Pada anak yang mengalami cerebral palsy, pemberian terapi latihan ini terutama

bertujuan untuk memperbaiki kecacatan yang dimiliki, sehingga dapat ditingkatkan

kemampuannya yang berfungsi untuk aktifitas kehidupan sehari-harinya. Terapi latihan

dirancang untuk menyesuaikan kebutuhan individual setiap anak yang mengalami

cerebral palsydengan tujuan utama mengoptimalkan fungsi tubuh. Fungsi tubuh dalam
 hal ini meliputi: keseimbangan, koordinasi, fleksibilitas, mobilitas, kontrol motorik, yang

mengalami hambatan atau gangguan pada anak yang mengalami cerebral palsy.

4. Task Oriented Training

Task-Oriented Training merupakan suatu pendekatan fisioterapi terbaru yang

bertujuan untuk memperbaiki kekuatan otot dan fungsi tubuh pada pasien dengan

gangguan neurologis. Dan pada penelitian inididapatkan hasil bahwa pemberian terapi

ini dapat memberikan latihan-latihan yang menarik bagi anak-anak penderita Cerebral

Palsy (CP) dalam aspek fungsional objektif, dan pelatihan yang dilakukan secara berulang

di lingkungan penderita dapat merangsang aktivitas dan partisipasi yang pada akhirnya

dapat meningkatkan kinerja motorik (Hazmi, 2013).

Kerangka/ Mind Mapping Teknologi Fisioterapi

Gejala klinis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan

1. Motorik 1. pemeriksaan kemampuan radiologi dan
2. Non motorik motorik dan postural bayi pemeriksaan
2. riwayat medis mulai dari lainnya
riwayat kehamilan, 1. CT-Scan
persalinan dan kesehatan 2. MRI
bayi. 3. EEG
3. pemeriksaan reflex, tonus
4. mengukur lingkar kepala
anak

Cerebral Palsy

Problem fisioterapi
1. Perubahan tonus otot
2. Kelemahan otot
3. Limitasi ROM
4. Gangguan postur
5. Gangguan keseimbangan
6. Gangguan ADL

Modalitas terpilih
1. Masssage
2. NMT
3. NDT
4. Exercise Therapy
5. ADL exercise

Meningkatkan kemampuan fisik anak

dan mencapai tumbuh kembang
sesuai usia
DAFTAR PUSTAKA

Fadil. 2013. Kombinasi Neuro Developmental Treament dan Sensory Intergration Lebih Baik
Daripada Hanya Neuro Developmental Treatment untuk Meningkatkan Keseimbangan
Berdiri Anak Down Syndrome. (Tesis). Denpasar: Program Studi Fisiologi Olahraga-
konsentrasi Fisioterapi, Universitas Udayana.

Fitriadi, Yogi, Sareharto, Tun Paksi, Istiadi. 2014. Pengaruh Penyuluhan Tentang Palsi Cerebral
Terhadap Pengetahuan Masyarakat Umum. Semarang: Universitas Diponegoro.

Hazmi, D.F. 2013. Kombinasi Neuro Developmental Treatment dan Sensory Integration Lebih Baik
daripada Hanya Neuro Developmental Treatment untuk Meningkatkan Keseimbangan
Berdiri Anak Down Syndrome. Sport and Fitness Journal, (Online), Vol. 2, No. 1,
(https://ojs.unud.ac.id, diakses pada tanggal 29 Agustus 2019).

Ichsan, M.K. 2014. Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus Cerebral Palsy Spastic Athetoid
Quadriplegi di Pediatric and Neurodevelopmental Therapy Centre (PNTC). Surakarta:
Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Rodiyah. 2012. Efektivitas Terapi Wicara untuk Meningkatkan Kemampuan Berbahasa Anak
dengan Gangguan Cerebral Palsy di Yayasan Pembinaan Anak Cacat (YPAC) Malang. Skripsi.
Malang: Fakultas Psikologi Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim.

Shamsoddini, Alireza. 2017. Comparison Between The Effect Of Neurodevelopmental Treament

And Sensory Integration Therapy On Gross Motor Function In Children With Cerebral Palsy.
Iran J Child Neurology, Vol. 4, No. 1.

TUGAS
Bukalah menu TUGAS pada laman SIKOLA mata kuliah ini.
Setelah membaca modul ini, kemukakan pendapat anda tentang video dan laporan kasus yang
dibuat oleh teman anda dan berikan masukan tentang pemeriksaan dan penanganan yang perlu
diperbaiki atau ditambahkan.