FORMULIR PERMOHONAN

Banjarbaru, 20…

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Bapak Walikota Banjarbaru
Perihal : Izin Penelitian/Survey Cq. Kepala DPM & PTSP
di –
Banjarbaru
Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan izin penelitian/survey atas nama:

NAMA : ………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………. …..
……………………………Hp….…………………..
PEKERJAAN : ……………………………………………………. …..
NIM / NIP : …………………………………………………………
PROGRAM STUDI / KONSENTRASI : ………………………………………………………….
JUDUL PENELITIAN : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
.………………………………………………………..
LOKASI PENELITIAN : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
LAMA PENELITIAN / KEGIATAN : ………………………………………………………...
PEMBIMBING : 1 ……………………………………………………….
2 ……………………………………………………….
3 ……………………………………………………….
TUJUAN PENELITIAN (lihat di Proposal): ………………………………………………………....
…………………………………………………………
…………………………………………………………
EMAIL AKTIF : ....................................................................
Demikian disampaikan, semoga Bapak dapat menyetujui dan atas bantuannya
diucapkan terima kasih.

Petugas Penerima Hormat saya,

(…………………………..) (…………..…………….)

Persyaratan
- Scan Surat Pengantar dari Kampus/Universitas
- Scan Proposal Penelitian (Bab I)
- Scan KTP
- Scan KTM
- Scan Formulir Penelitian

Daftar Online melalui Aplikasi : Intanbjb.banjarbarukota.go.id

Email : cs.dpmptspbanjarbaru@gmail.com