Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN JANUARI 2020

RUMAH ANAK RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23


TOTAL RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN TIDAK MEMILIKI RUMAH TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI RESTI BULAN BULAN KONDISI BULAN KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR TIDAK MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI JAMINAN MEMPUNYAI AKTA
SASARAN RENTAN *** GIZI KURANG GIZI BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN KESEHATAN KELAHIRAN
** MINUM KESEHATAN
A
27 1 1 21 X X X X X X X X

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA LAYANAN APAKAH ADA
PEMERIKSAAN APAKAH ADA PEMERIKSAAN APAKAH ADA PENIMBANGAN PENGUKURAN KONSELING 0 - < 3 TAHUN LAYANAN 3 - 6
IBU HAMIL PEMBERIAN PIL FE NIFAS IMUNISASI BERAT BADAN PANJANG/TINGGI RUTIN (PARENTING) TAHUN
BADAN
B C
1 POSYANDU √ √ X √ √ √ √ X X
2
3
4
5
FORMULIR 2A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

BULAN : JANUARI 2020

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe


Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)


Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu HPHT Kehamilan Lahir
(KIA) (KEK/RESTI) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j k l m n
1 FEBI MISRA 6/10/2019 N 3/10/2020 7 X √ √ X √ X √ √ √
2 MIRA NOVITA 7/19/2019 N 4/19/2020 6 X √ √ X √ X √ √ √
3 RAISAH 8/10/2019 R 5/10/2020 5 X √ √ X √ X √ √ √
4 FIRLI 9/23/2019 N 6/23/2020 4 X √ √ X √ X √ √ √
5 NURHAJJAH 12/5/2019 N 9/5/2020 1 X √ √ X √ X √ √ √
6 MARDHIAH 12/31/2019 N 31/09/2020 1 X √ √ X √ X √ √ √
FORMULIR 2B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

BULAN : JANUARI 2020


Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)


Indikator Layanan
Tikar
Status Gizi

Pengukuran Berat
Nama Ibu

Akses Air Bersih


Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tanggal Lahir Anak (Normal

Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Pengukuran

Pengasuhan
No No Register

Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
Nama Anak Anak /Buruk

Jaminan

(PAUD)
Rumah
(KIA)

Badan
(Tgl/Bln/Thn) /Kurang Umur Hasil
/Stunting) (Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 ASSYIFA PUTRI AURA ZASKIA P FIRLI 3/10/2018 N 22 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
2 FARISA ADIFA ALFATHUNNISA P SULASTRI 4/24/2018 N 21 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
3 SUCI MAGHFIRAH P NURHAFSAH 9/15/2018 N 16 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
4 AL MEERA ASHADIYA P RUHUL FAIZAH 1/2/2019 N 12 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
5 FALISHA MARYAM P MAYSARAH JULIANANDA 2/13/2019 N 11 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
6 AQILA MIFTAHUL JANNAH P ITA KARLINA 3/4/2019 N 10 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
7 SITI HUMAIRA P NURHASANAH 3/7/2019 N 10 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
8 AZZAHRA ASYILA RAHMA P DEWI S 8/15/2019 N 5 H X √ √ X √ X √ √ √ √ X
9 ASYRAF M ARUMI L HILMIATI 2/15/2018 N 23 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
10 AHMAD SYAFIQ L DAHLIA 2/19/2018 N 23 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
11 M ABI KAFRAWI L CUT YULIA 5/9/2018 N 20 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
12 MIZYAN HADZIQ L RITA 6/22/2018 N 19 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
13 M AL FATIH L NURHAJJAH 7/16/2018 N 18 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
14 AUSAF ASABHIR L FEBY 7/21/2018 N 18 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
15 ZAKARIA AR RAZI L DILA 8/18/2018 N 17 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
16 GIBRAN MAULANA L IDA ELIZA 9/18/2018 N 16 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
17 KHABIB NAUFAL AL FARISI L DESI MUSTIKA 10/3/2018 N 15 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
18 MUHAMMAD L KHAIRIAH 1/6/2019 N 12 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
19 SYUKRAN SABILILLAH L MURNIATI 3/17/2019 N 10 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
20 M ZAKHWAN HAWARI L CUT MEURAH NUR AFDHAL 4/30/2019 N 8 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
21 M UWAIS AL FAMI L RATNA DEWI 10/16/2019 N 3 H X √ √ X √ X √ √ √ √ X
FORMULIR 2C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

Pada Bulan Ini Apakah Anak


Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Tanggal Lahir Anak


Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2

(Tgl/Bln/Thn)
- < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun

Nama Ibu
Nomor
No Rumah Nama Anak TAHUN : JANUARI 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret
Anak Usia

Anak Usia

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 CUT NAURATUDDIN P 2/8/2015 KHAIRIAH √
2 ZAHWA QANITA P 3/25/2015 LIA √
3 MARYAM AL FIYAH AZKA P 8/25/2015 DESI ARISANTI √
4 KHAISHA AMIRA P 10/15/2015 AFWAH √
5 KHANZA AZIZA P 10/15/2015 AFWAH √
6 SYAKIRA RAHMANIA P 7/17/2016 RIZA ANGGRAINI √
7 ASHEEQA SHABIRA P 9/10/2016 FEBY √
8 CUT NURAZKIA P 11/4/2016 KHAIRIAH √
9 ALISYA SALSABILA P 1/29/2017 YUHANA √
10 QADISYA AULIYA RAMA P 2/24/2017 DESIANI √
11 SYAKIRA NAFISA P 4/7/2017 YUHANA √
12 NISAUL AFIFA P 7/24/2017 RAIMONA √
13 RAISYA ASYILA P 8/29/2017 ROSWINA √
14 BALQIS RAFANIA P 9/5/2017 ERNA JUWITA √
15 HANIN TAQIYYA P 10/19/2017 NANDA √
16 NABIHAN KHAUL L 3/2/2015 MUTIA √
17 ZUFAR ZAHIRUL ASYRAF L 3/17/2015 DESI MUSTIKA √
18 M AKRAM L 9/18/2015 ELI SUMARNI √
19 JIDDAN AL KALIFI L 9/18/2015 NURUL F √
20 M ARKAN IKLIL L 2/3/2016 IRMAWATI √
21 M ZIAD ALFARISYI L 3/17/2016 RITA NORA √
22 ABID AQILA PRANAJA L 2/9/2016 MURIYANTI √
23 ARIF MAULANA L 5/2/2016 NURHASANAH √
24 SULTAN AZKA RAFASYA L 11/3/2016 MUTIAWATI √
25 M RASYA AL LUDFI L 7/10/2016 CUT YULIA √
26 SYAKIEL AYYASH L 8/7/2016 DEVI MAULIDA √
27 M RANAL FATHIAN L 10/31/2017 RAUDHA √
28 M GIBRAN L 12/13/2017 RIZA HAYATI √
29 AHMAD DAMANHURI L 12/23/2017 FITRIANI √
30 M ARQAN SYARKAWI L 8/16/2017 IRA IDAYANI √
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

KABUPATEN : KECAMATAN :
DESA : TAHUN :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JUMLAH TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/
TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING
Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA HIJAU KUNING (RESIKO STUNTING) MERAH
0 – 23 BULAN (NORMAL) (TERINDIKASI STUNTING)
Jumlah
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran No Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 3A
kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE)
2 setiap hari minimal selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan
3 minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil
4 minimal 4 kali selama kehamilan
Ibu Hamil Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi
5 Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh Bidan Desa secara
terpadu minimal 1 bulan sekali

Rumah tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
6
Rumah tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak
7

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan


1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
3B
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara
2 rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga
3 kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Wanita Laki Jumlah
4 kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Anak 0 - 23 Bulan (0 5
- 2 Tahun)
Rumah tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6 yang aman
Rumah tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
7

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran


9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti kelas
10 pengasuhan minimal sebulan sekali
Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan
Anak 2 - 6 Tahun 1 PAUD
2C
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN YANG TINGKAT KONVERGENSI
SEHARUSNYA DITERIMA KONVERGENSI
DITERIMA (%) DESA
1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING APBDes
No BIDANG/KEGIATAN
DANA ALOKASI DANA (%)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa