Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN MARET 2020

RUMAH ANAK RUMAH TANGGA IBU HAMIL TIDAK ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23


TOTAL RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TIDAK MEMILIKI RUMAH TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI RESTI ANAK 0 - 23 BULAN BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI JAMBAN JAMINAN MEMPUNYAI JAMINAN MEMPUNYAI AKTA
SASARAN RENTAN *** GIZI KURANG GIZI BURUK STUNTING BERSIH LAYAK KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN
** MINUM
A
25 1 1 19 X X X X X X X X

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA LAYANAN APAKAH ADA
PEMERIKSAAN IBU APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA PENIMBANGAN PENGUKURAN KONSELING 0 - < 3 TAHUN LAYANAN 3 - 6
HAMIL PEMBERIAN PIL FE PEMERIKSAAN NIFAS IMUNISASI BERAT BADAN PANJANG/TINGGI BADAN RUTIN (PARENTING) TAHUN
B C
1 POSYANDU √ √ √ √ √ √ √ X X
2
3
4
5
FORMULIR 2A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

BULAN : MARET 2020


Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe


Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)


Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu HPHT Kehamilan Lahir
(KIA) (KEK/RESTI) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j k l m n
1 FEBI MISRA 6/10/2019 N 3/10/2020 9 3/12/2020 √ √ √ √ X √ √ √
2 MIRA NOVITA 7/19/2019 N 4/19/2020 8 X √ √ X √ X √ √ √
3 RAISAH 8/10/2019 R 5/10/2020 7 X √ √ X √ √ √ √ √
4 FIRLI 9/23/2019 N 6/23/2020 6 X √ √ X √ X √ √ √
5 NURHAJJAH 12/5/2019 N 9/5/2020 3 X √ √ X √ X √ √ √
6 MARDHIAH 12/31/2019 N 31/09/2020 3 X √ √ X √ X √ √ √
FORMULIR 2B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

BULAN : MARET 2020

Jenis Kelamin (L/P)


Umur dan Status Indikator Layanan
Status Gizi Tikar

Pengukuran Berat
Nama Ibu

Akses Air Bersih


Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tanggal Lahir Anak (Normal

Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Pengukuran

Pengasuhan
No No Register

Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
Nama Anak Anak /Buruk

Jaminan

(PAUD)
Rumah
(KIA)

Badan
(Tgl/Bln/Thn) /Kurang Umur Hasil
/Stunting) (Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 FARISA ADIFA ALFATHUNNISA P SULASTRI 4/24/2018 N 23 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
2 SUCI MAGHFIRAH P NURHAFSAH 9/15/2018 N 18 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
3 AL MEERA ASHADIYA P RUHUL FAIZAH 1/2/2019 N 14 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
4 FALISHA MARYAM P MAYSARAH JULIANANDA 2/13/2019 N 13 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
5 AQILA MIFTAHUL JANNAH P ITA KARLINA 3/4/2019 N 12 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
6 SITI HUMAIRA P NURHASANAH 3/7/2019 N 12 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
7 AZZAHRA ASYILA RAHMA P DEWI S 8/15/2019 N 7 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
8 ADIFA YASNA UMAIZA P MAULITA 2/10/2020 N 1 H X √ √ X X X √ √ √ √ X
9 M ABI KAFRAWI L CUT YULIA 5/9/2018 N 22 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
10 MIZYAN HADZIQ L RITA 6/22/2018 N 21 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
11 M AL FATIH L NURHAJJAH 7/16/2018 N 20 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
12 AUSAF ASABHIR L FEBY 7/21/2018 N 20 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
13 ZAKARIA AR RAZI L DILA 8/18/2018 N 19 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
14 GIBRAN MAULANA L IDA ELIZA 9/18/2018 N 18 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
15 KHABIB NAUFAL AL FARISI L DESI MUSTIKA 10/3/2018 N 17 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
16 MUHAMMAD L KHAIRIAH 1/6/2019 N 14 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
17 SYUKRAN SABILILLAH L MURNIATI 3/17/2019 N 12 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
18 M ZAKHWAN HAWARI L CUT MEURAH NUR AFDHAL 4/30/2019 N 10 H √ √ √ X √ X √ √ √ √ X
19 M UWAIS AL FAMI L RATNA DEWI 10/16/2019 N 5 H X √ √ X X X Y Y Y Y X
FORMULIR 2C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

Pada Bulan Ini Apakah Anak


Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Tanggal Lahir Anak


Jenis Kelamin (L/P)
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2

(Tgl/Bln/Thn)
- < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun

Nama Ibu
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : MARET 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret
Anak Usia
Anak Usia

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 CUT NAURATUDDIN P 2/8/2015 KHAIRIAH √
2 ZAHWA QANITA P 3/25/2015 LIA √
3 MARYAM AL FIYAH AZKA P 8/25/2015 DESI ARISANTI √
4 KHAISHA AMIRA P 10/15/2015 AFWAH √
5 KHANZA AZIZA P 10/15/2015 AFWAH √
6 SYAKIRA RAHMANIA P 7/17/2016 RIZA ANGGRAINI √
7 ASHEEQA SHABIRA P 9/10/2016 FEBY √
8 CUT NURAZKIA P 11/4/2016 KHAIRIAH √
9 ALISYA SALSABILA P 1/29/2017 YUHANA √
10 QADISYA AULIYA RAMA P 2/24/2017 DESIANI √
11 SYAKIRA NAFISA P 4/7/2017 YUHANA √
12 NISAUL AFIFA P 7/24/2017 RAIMONA √
13 RAISYA ASYILA P 8/29/2017 ROSWINA √
14 BALQIS RAFANIA P 9/5/2017 ERNA JUWITA √
15 HANIN TAQIYYA P 10/19/2017 NANDA √
16 NABIHAN KHAUL L 3/2/2015 MUTIA √
17 ZUFAR ZAHIRUL ASYRAF L 3/17/2015 DESI MUSTIKA √
18 M AKRAM L 9/18/2015 ELI SUMARNI √
19 JIDDAN AL KALIFI L 9/18/2015 NURUL F √
20 M ARKAN IKLIL L 2/3/2016 IRMAWATI √
21 M ZIAD ALFARISYI L 3/17/2016 RITA NORA √
22 ABID AQILA PRANAJA L 2/9/2016 MURIYANTI √
23 ARIF MAULANA L 5/2/2016 NURHASANAH √
24 SULTAN AZKA RAFASYA L 11/3/2016 MUTIAWATI √
25 M RASYA AL LUDFI L 7/10/2016 CUT YULIA √
26 SYAKIEL AYYASH L 8/7/2016 DEVI MAULIDA √
27 M RANAL FATHIAN L 10/31/2017 RAUDHA √
28 M GIBRAN L 12/13/2017 RIZA HAYATI √
29 AHMAD DAMANHURI L 12/23/2017 FITRIANI √
30 M ARQAN SYARKAWI L 8/16/2017 IRA IDAYANI √
FORMULIR 3A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI - BULAN MARET 2020


Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan

Kepemilikan Akses Air Bersih


No Register (KIA)

Jumlah Diterima Lengkap


Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)


Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Status

(Tgl/Bln/Thn)
No Nama Ibu Kehamilan
(KEK/RESTI)
%

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 FEBI MISRA N 8 3/12/2020 Y Y Y Y TS Y Y Y 7 7 100%
2 MIRA NOVITA N 7 X Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
3 RAISAH R 6 X Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
4 FIRLI N 5 X Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
5 NURHAJJAH N 2 X Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
6 MARDHIAH N 2 X Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
Jumlah Diterima 6 6 0 6 0 6 6 6
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 6 6 5 6 6 6 6 6 6 6 100%
% 100% 100% 0% 100% 0% 100% 100% 100%
FORMULIR 3B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI - BULAN MARET 2020 Tingkat Konvergensi


Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)


No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
No Nama Anak

Lengkap
(Buruk/

Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur
Kurang/ %
(Bulan)
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 FARISA ADIFA ALFATHUNNISA P 23 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
2 SUCI MAGHFIRAH P 18 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
3 AL MEERA ASHADIYA P 14 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
4 FALISHA MARYAM P 13 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
5 AQILA MIFTAHUL JANNAH P 12 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
6 SITI HUMAIRA P 12 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
7 AZZAHRA ASYILA RAHMA P 7 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
8 ADIFA YASNA UMAIZA P 1 N TS Y Y TS TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
9 M ABI KAFRAWI L 22 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
10 MIZYAN HADZIQ L 21 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
11 M AL FATIH L 20 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
12 AUSAF ASABHIR L 20 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
13 ZAKARIA AR RAZI L 19 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
14 GIBRAN MAULANA L 18 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
15 KHABIB NAUFAL AL FARISI L 17 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
16 MUHAMMAD L 14 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
17 SYUKRAN SABILILLAH L 12 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
18 M ZAKHWAN HAWARI L 10 N Y Y Y Y TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
19 M UWAIS AL FAMI L 5 N TS Y Y TS TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
Jumlah Diterima 17 17 17 17 0 19 19 19 19 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 17 17 17 17 0 19 19 19 19 0 19 19 100%
% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 0%
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

Tingkat Konvergensi Desa


Periode Kuartal 1 Bulan JANUARI 2020 - MARET 2020
Jumlah Jumlah yang
No Sasaran Layanan Seharusnya Konvergensi
Diterima Diterima (%)

1 Ibu Hamil 6 6 100%


2 Anak 0-23 Bulan 19 19 100%
Total Tingkat Konvergensi Desa 24 24 100%
FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMTAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal 1 Bulan JANUARI 2020 - MARET 2020

Jumlah Sasaran
Sasaran Jumlah Sasaran Terdaftar dan Aktif Total %

Jumlah X X X
FORMULIR BANTUAN CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

Tingkat Capaian Indikator Kuartal 1 Bulan JANUARI 2020 - MARET 2020


No Indikator Jumlah Diterima Jumlah %
Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 4 4 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari
2 6 6 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali X X X
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
4 6 6 100%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan
ke rumah oleh Bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali X X X
5
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 6 6 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak 6 6 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 6 6 100%
Sasaran Anak 0 - 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 7 7 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 18 18 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali
3 dalam setahun 15 15 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara
4 rutin minimal sebulan sekali 17 17 100%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke
5 rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali X X X
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 19 19 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 19 19 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 19 19 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 19 19 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kelas pengasuhan
10 minimal sebulan sekali X X X
Sasaran Anak > 2 - 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD X X X
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

DESA LUBOK GAPUY KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN INGIN JAYA PROVINSI ACEH

KUARTAL 1 BULAN JANUARI 2020 - MARET 2020

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JUMLAH TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/
TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING
Jumlah 25 6 1 19 X
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA HIJAU KUNING (RESIKO STUNTING) MERAH
0 – 23 BULAN (NORMAL) (TERINDIKASI STUNTING)
Jumlah 19 19 X X
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran No Indikator Jumlah %
Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan
1 kehamilan. 4 100%
3A
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE)
2 setiap hari minimal selama 90 hari 6 100%
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan
3 minimal 3 kali X X
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil
4 minimal 4 kali selama kehamilan 4 100%
Ibu Hamil Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi
5 Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh Bidan Desa secara 1 100%
terpadu minimal 1 bulan sekali

Rumah tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
6 6 100%
Rumah tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak
7 6 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 6 100%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 7 100% 3B
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara
2 rutin setiap bulan 18 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga
3 kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 15 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Wanita Laki Jumlah
4 kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali 100%
17 X 17
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali X X
Anak 0 - 23 Bulan (0 5
- 2 Tahun)
Rumah tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6 yang aman 19 100%
Rumah tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
7 19 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 19 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 19 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti
10 kelas pengasuhan minimal sebulan sekali X X
Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan
Anak 2 - 6 Tahun 1 PAUD 0 X
2C
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN YANG TINGKAT KONVERGENSI
SEHARUSNYA DITERIMA KONVERGENSI
DITERIMA (%) DESA
1 Ibu Hamil 6 6 100%
2 Anak 0 - 23 Bulan 19 19 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 24 24 100%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING APBDes
No BIDANG/KEGIATAN
DANA ALOKASI DANA (%)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa