SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Komalasari

Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 09 November 1990
Agama : Islam
No KTP : 3671084911900007
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat tempat tinggal : Kp. Sangiang Rt. 04 Rw. 04 Kel. Sangiang Jaya
Hubungan dengan almarhum/ah : Istri
Dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : Muhamad Ali

Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 10 Mei 1974
Agama : Islam
No KTP : 3603301005740007
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat tempat tinggal : Kp. Sangiang Rt. 04 Rw. 04 Kel. Sangiang Jaya
Adalah benar telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 17 Juli 2018 Jam Pukul. 07.00
disebabkan kematian wajar karena menderita penyakit Ginjal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani. Apabila saya membuat keterangan tidak benar, saya bersedia
dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

Tangerang, 29 Juni 2020

Yang membuat pernyataan

(…………………………………….)

Ketua RW 04 Kp. Sangiang Ketua RT 04 Kp. Sangiang

(…………………………….) (……………………………..)