DINAS DIKPORA KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPT. DIKPORA KECAMATAN PRAYA TIMUR

T HU T
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 MUJUR
Alamat : Jl. Raya Mujur - Keruak, Desa Mujur Kec. Praya Timur Kode Pos 83581

No. Pendaftaran : NSS : 101230203007

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 2 MUJUR

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : JLN. RAYA MUJUR - KERUAK
DESA : MUJUR
KECAMATAN : PRAYA TIMUR
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajaran 2014 / 2015

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ....................................................................
2. Nama Panggilan : ....................................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Tempat dan tanggal Lahir : ....................................................................
5. Agama : ....................................................................
6. Kewarganegaraan : ....................................................................
7. Anak ke : ....................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung : ................. orang
9. Jumlah Saudara tiri : ................. orang
10.Jumlah Saudara angkat : ................. orang
11.Bahasa Sehari – hari : ....................................................................
12.Berat Badan : ................. kg
13.Tinggi Badan : ................. cm
14.Golongan darah : A / B / AB / O
15.Penyakit yang sudah pernah diderita : ....................................................................
16.Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
17.Bertempat tinggal pada : ....................................................................
B. ORANG TUA / WALI
18.Nama - Ayah kandung : ………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………
19.Pendidikan Tertinggi - Ayah kandung : ………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………
20.Pekerjaan - Ayah kandung : ………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………

21.Nama Wali Siswa : ....................................................................

22.Pendidikan tertinggi : ....................................................................
 23.Hubungan Terhadap Anak : ....................................................................
24.Pekerjaan Wali : ....................................................................

C. ASAL MULA ANAK

25.Masuk sekolah ini sebagai : Siswa Baru Kelas I / Pindahan

26.a. Asal anak : Taman Kanak – Kanak / Rumah Tangga
b. Nama Taman kanak – kanak : ....................................................................
c. Nomor / Tahun Surat Keterangan Lulus : ....................................................................
27.Pindahan dari :
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................................
b. Tanggal : ....................................................................
c. Dari Kelas : ....................................................................
28.Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................................
b. Di kelas : ....................................................................

Mujur, Juli 2014

Orang Tua / Wali,

…………………………………
Diterima / Ditolak
Alasan : …………………………………………
…………………………………………

Kepala Sekolah,

Drs. H. ABDUL MUTALIB

NIP. 195812311977021017