SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eni Rohaeni

Alamat : Jl. Percetakan Negara II, DPS no. 16

No.HP : 081399146910

Orang tua dari mahasiswa:

Nama : Zulfikar Caesar Narendra

NPM : 1102014294

Alamat : Jl. Percetakan Negara II, DPS no. 16

No.HP : 081321401902

Dengan ini menyatakan SETUJU apabila anak saya tersebut di atas, melanjutkan stase
kepaniteraan klinik di seluruh bagian/departemen di rumah sakit Pendidikan Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI. Saya selaku orang tua memahami sepenuhnya bahwa
selama anak saya melanjutkan stase kepaniteraan klinik di rumah sakit Pendidikan, ada
resiko terkena / tertular virus covid 19. Apabila hal tersebut terjadi pada anak saya, maka
saya selaku Orang tua beserta anak saya tidak akan menuntut kepada pihak Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI dan Rumah Sakit Pendidikan, dan saya bersedia
menanggung seluruh biaya pengobatan sampai anak saya sembuh dari infeksi Virus Covid.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas materai cukup dengan kesadaran sendiri dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Semoga Allah SWT selalu melindungi kita dari virus Covid 19, dan Pandemi ini segera
berakhir. Aamiin

Jakarta, 14 Juli 2020

Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

Materai 6000

NB :
Tempel materai 6000, dengan dilampiri hasil print out foto orang tua dan mahasiswa yang sedang
menanda tangani surat pernyataan ini.
Surat asli buat FK. YARSI, foto copy untuk orang tua mahasiswa.