AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

Data diambil tanggal : ………………… Jam : …………………

Ruang rawat / kelas : …………………
No. Rekam Medik : …………………

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : ………………… Nama Ayah : …………………
Tanggal Lahir : ………………… Nama Ibu : …………………
Jenis Kelamin : ………………… Pekerjaan ayah / ibu : …………………
Tanggal MRS : ………………… Pendidikan ayah / ibu : …………………
Alamat : ………………… Agama : …………………
Diagnosa Medis : ………………… Suku / bangsa : …………………
Sumber Informasi : ………………… Alamat : …………………

RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat keperawatan sekarang
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit saat ini : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat keperawatan sebelumnya
Riwayat kesehatan yang lalu :
Penyakit yang pernah diderita
 Demam  Kejang  Batuk / pilek
 Mimisan  Lain – lain : ……………………………….
Operasi :
 Ya  Tidak  Tahun : ………………….
Alergi :
 Makan  Obat  Udara
 Mimisan  Lainnya sebutkan : …………………………
Imunisasi :
BCG Polio ……… X DPT ……… X
Campak Hepatitis ……… X

Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………
Lingkungan rumah dan komunitas
……………………………………………………………………………………………………………………
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Nutrisi
Nafsu makan :  Baik  Tidak
 Mual  Muntah
  Pola makan :  2X/hr  3X/hr > 3X/hr
 Minum :
Jenis …………………, jumlah : ………………… cc/hari
 Pantangan makanan : Ya  Tidak
 Menu makanan : …………………………………………………………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
 BB : …… Kg, TB : …… cm,
LK : …… cm, LD : …… cm, LLA : …… cm
 DDST
 Tahap perkembangan psikososial : …………………………………………………………….
 Tahap perkembangan psikoseksual : ………………………………………………………….
 Respon hospitalisasi anak : …………………………………………………………………………
 Dampak hospitalisasi bagi keluarga : ………………………………………………………….
 Kegiatan bermain bagi anak : ……………………………………………………………………..
Genogram (3 generasi) :

OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum :
T/D : …… / …… mmHg, S : ……C, N : …… x/menit, RR : …… x/menit
1. PERNAPASAN
a. Bentuk dada :  Normal,  Tidak, jenis ………………
b. Pola nafas :
frekuensi : ………… x/menit
Irama :  Teratur,  Tidak teratur
Jenis :  Dispnea,  Orthopnea,
 Kusmaul  Biot,
 Cheyne stokes,  PCH
Bunyi nafas :  Vesikuler,  Bronchial,
 Bronco vesikuler  Ronchi,
 Weezing,  Friction rub
c. Retraksi otot bantu nafas :
 Ada,  Tidak ada
 ICS,  Supraclavikula,
 Suprasternal
d. Perkusi thorax :  Sonor,  Hipersonor,
 Redup / pekak
e. Alat bantu pernafasan :
 Tidak,  Ya : …… liter / menit
 Nasal,  Masker,
 Respirator
f. Batuk :  Tidak,
 Ya, Sputum :  Tidak ada  Ada
Warna : ……… Jumlah ……… Konsistensi ………
g. Lain – lain : …………………………………………………………………………………

2. KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada :  Tidak,  Ya,  Menjalar
 b. Irama jantung :  Reguler,  Ireguler,
c. Pulsasi :  Kuat, Lemah
d. Bunyi jantung : S1, S2 tunggal :
 Ya,  Tidak
 Murmur,  Gallop,  Thril
e. CRT: < 3 detik, > 3 detik
f. Cyanosis :  Ya,  Tidak
g. Clubing finger : Ada,  Tidak ada
h. Lain – lain : …………………………………………………………………………………

3. PERSYARAFAN
a. Kesadaran :  Composmentis  Apatis
 Somnolen  Sopor
 Koma
b. GCS:  Eye  Verbal
 Motorik …….
Nilai total GCS : ………………

c. Reflek – reflek :
Mengisap : Ada  Tidak
Menoleh : Ada  Tidak
Menggenggam :  Kuat  Lemah
Babinsky :  Positif  Negatif
Moro : Ada  Tidak
Patella :  Positif  Negatif
d. Kejang :  Tidak ada  Ada, lamanya : ……………
Jenis :  Tonik  Klonik  Tonikklonik
e. Kaku kuduk : Ada  Tidak
f. Brudzinsky 1 & 2 : Ada  Tidak
g. Kernig : Ada  Tidak
h. Nyeri kepala :  Ya  Tidak
i. Istirahat tidur : Siang …… jam / hari, Malam …… jam / hari
Kebiasaan sebelum tidur
 Minum susu  Mainan  Cerita / dongeng
j. Kelainan N. Cranialis :
 Tidak Ada, sebutkan : ……………
k. Lain – lain : …………………………………………………………………………………
4. GENITOURINARIA
a. Bentuk alat kelamin :
 Normal  Tidak normal, sebutkan : ……………
b. Uretra : Normal  Hipospadia
Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………….
c. Kebersihan alat kelamin :  Bersih  Kotor
Frekuensi kemih : ……… x/hari,
Warna : ……………,
Bau : ………………
Produksi urine : ……… ml / hari
Masalah eliminasi urine :
 Normal  Disuria  Oliguria
 Poliuria  Inkontinensia
 Retensio  Menggunakan kateter
 Lain – lain : ………………………………………………………………………

5. PENCERNAAN
a. Mulut :
Mukosa :  Lembab  Kering Stomatitis
Bibir : Normal  Labioskisis  Palatoskisis
Lidah :  Hiperemik Kotor  Bergetar
Kebersihan rongga mulut :
 Bersih  Kotor  Bergetar
Kebiasaan gosok gigi :  2 kali sehari  3 kali sehari
Caries : Ada  Tidak ada
b. Tenggorokan :  Kemerahan  Sakit saat menelan
c. Abdomen :  Mual  Muntah …… kali
 Nyeri Normal / supel
 Tegang  Kembung
Nyeri tekan,
Lokasi …………, Peristaltik ……… x/menit
Buang air besar : …… x/hari, Konsistensi ………,
Warna ………………, Bau ………………
Masalah eliminasi alvi :  Konstipasi  Diare
 Obstipasi  Feces berdarah/Berlendir
Pemakaian obat pencahar :  Ya  Tidak
Lavement :  Ya  Tidak
6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN
a. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) :
 Bebas  Terbatas
b. Kekuatan otot / tonus otot :

c. Fraktur :  Tidak  Ya, Lokasi …………………

d. Dislokasi :  Tidak  Ya, Lokasi …………………
e. Kulit :  Ikterik  Hyperpigmentasi
 Pucat
f. Akral :  Hangat  Dingin
g. Turgor :  Baik  Kurang
 Jelek
h. Kelembaban :  Kering  Kurang
 Basah
i. Oedema :  Tidak ada Ada, Lokasi ………………………
j. Kebersihan :  Bersih  Kotor
k. Lain – lain : …………………………………………………………………………………
7. PENGINDERAAN
a. Mata :
Pupil :  Isokor  Anisokor
 MidriasiS  Miosis
Reflek cahaya :  Positif  Negatif
Konjungtiva:  Pucat  Merah muda
 Merah
Sklera :  Ikterik  Tidak ikterik
Palpebra :  Edema  Tidak
Alat bantu :  Kaca mata  Tidak
 b. Hidung : Normal  Mimisan
 Beringus
Mukosa :  Pucat  Edema
Sekret :  Purulen  Jernih
Pergerakan bola mata : Normal  Tidak
Kelainan lain, sebutkan …………………………………………………………………
c. Telinga :
Bentuk : Normal  Tidak
 Nyeri / gatal  Sekret mukopurulen
 Berbau  Benda asing
 Serumen
Ketajaman pendengaran :
 Normal  Tidak,
Kelainan lain, sebutkan …………………………………………
d. Perasa :  Manis  Pahit
 Asin
e. Peraba :  Panas  Dingin
Kelainan lain, sebutkan …………………………………………
8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
b. Pembesaran kelenjar parotis :  Ya  Tidak
c. Hiperglikemia :  Ya  Tidak
d. Hipoglikemia :  Ya  Tidak
e. Laian – lain : ……………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

TERAPI
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan mahasiswa

(………………………………)
Nama Terang
 ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl. Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi Tanda Tangan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl Dx. Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TT

 CATATAN KEPERAWATAN

No Tgl No. Dx Tindakan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Tanggal Tanggal Tanggal