Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TELAH DIBUKUKAN : ;

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN TANGGAL ;


PENGENDALIAN PENYAKIT BEBAN MAK ;
(DIT.JEN. P2P) BUKTI KAS No ; /2058.008.002.054B.524115
JAKARTA TAHUN ANGGARAN ; 2020
MATA ANGGARAN ; 07.03.08.2058.008.002.054B.524115

KWITANSI
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor :
Tanggal :

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian Perjadin
hr x Rp. -

2 Biaya Penginapan
hr x Rp. -

Transport dari Dinas Kesehatan Kab. Banjar ke


3 Puskesmas Mataraman (PP) Rp. 150,000

Jumlah Rp. 150,000

TERBILANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar


Rp. 150,000 Rp. 150,000

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Dana Swakelola Penyelidikan Epidemiologi
Dinkes Propinsi Kalimantan Selatan

Sri Wahyuni
Suriani Agreini Sagoba, SKM
NIP.19860808 200903 2 001 NIP

PERHITUNGAN S P P D RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah 150,000


Yang telah dibayar semula 150,000
Sisa kurang/ lebih - MENGETAHUI/MENYETUJUI :
An. Kuasa Pengg.Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen atas nama KPA
Dana Swakelola Penyelidikan Epidemiologi
Dinkes Propinsi Kalimantan Selatan

H. Syahriani Noor, SKM.M.Kes


NIP. 19641206 198903 1 015
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TANGGAL
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN TAHUN ANGGARAN :2020
PENGENDALIAN PENYAKIT MATA ANGGARAN :'07.03.08.2058.008.002.054B.524115
(DIT.JEN. PP & PL)
JAKARTA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Wahyuni

NIP : 19...

Instansi : Dinkes…..

Berdasarkan Surat Tugas tanggal ....................................


dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transport dari Dinas Kesehatan Kab. Banjar ke


1 Puskesmas Mataraman (PP) Rp 150,000

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedianuntuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui, Yang melakukan


Pejabat Pembuat Komitmen atas nama KPA perjalanan dinas,
Dana Swakelola Penyelidikan Epidemiologi
Dinkes Propinsi Kalimantan Selatan

H. Syahriani Noor, SKM.M.Kes Sri Wahyuni


NIP. 197810142008122001 NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TELAH DIBUKUKAN : ;
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN TANGGAL ;
PENGENDALIAN PENYAKIT BEBAN MAK ;
(DIT.JEN. P2P) BUKTI KAS No ; /2058.008.002.054B.524115
JAKARTA TAHUN ANGGARAN ; 2020
MATA ANGGARAN ; 07.03.08.2058.008.002.054B.524115

KWITANSI
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor :
Tanggal :

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1 Uang Harian Perjadin
hr x Rp. -

2 Biaya Penginapan
hr x Rp. -

Transport dari Puskesmas Mataraman ke


3 Kecamatan Mataraman desa Bawahan Selan (PP) Rp. 150,000

Jumlah Rp. 150,000

TERBILANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar


Rp. 150,000 Rp. 150,000

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Dana Swakelola Penyelidikan Epidemiologi
Dinkes Propinsi Kalimantan Selatan

Rahmat ......
Suriani Agreini Sagoba, SKM
NIP.19860808 200903 2 001 NIP

PERHITUNGAN S P P D RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah 150,000


Yang telah dibayar semula 150,000
Sisa kurang/ lebih - MENGETAHUI/MENYETUJUI :
An. Kuasa Pengg.Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen atas nama KPA
Dana Swakelola Penyelidikan Epidemiologi
Dinkes Propinsi Kalimantan Selatan

H. Syahriani Noor, SKM.M.Kes


NIP. 19641206 198903 1 015