FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. Format Pengkajian
Nama Mahasiswa : Arsita Tunjung Larasati
NIM : 1603064
Tgl & Jam Pengkajian : 04 November 2019 jam 8.30

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. T
b. Tgl lahir/Umur : 28 Oktober 1987/32 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Ngrawan Lor Bawen
f. No. CM : 095336-2016
g. Diagnosa Medis : G2 P1 A0 dengan KPD

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama Pasien : Tn. S
b. Tgl lahir/Umur : 30 Mei 1988/31 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : PT Coca Cola
f. Hubungan dengan pasien : Suami
g. Asal pasien :
Rawat Jalan
Rawat Inap
Rujukan

1
 PRE OPERASI
RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Nyeri
b. Riwayat Penyakit : Tidak ada
c. Riwayat Operasi :-
d. Jenis Operasi : SC
e. Riwayat Anestesi :-
f. Riwayat Alergi : Tidak ada
g. TTV : TD : 140/90 N : 89 Spo2 : 96
h. TB/BB : 155cmx/68kg
i. Golongan Darah :B
j. Resus :-

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
a. Status Emosional : Kooperatif

b. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas Cemas

c. Skala Cemas :
0= Tidak cemas
1= Mengungkapkan keseriusan
2= Tingkat perhatian tinggi
3= Kerisauan tidak berfokus
4= Respon simpate-adrenal
5= Panik
d. Skala Nyeri(VAS/ Numerik 0-10) :5

II. ANALISA DATA

2
 Symtom Problem Etiologi
Pre Operasi Ansietas Kurangnya pengetahuan
DS : Pasien mengatakan
gelisah, takut
DO : Pasien tampak cemas
Intra Operasi Resiko infeksi Prosedur invasif
DS : -
DO : Terdapat luka
sayatan di perut pasien
TTV
TD : 140/90
N : 89
Spo2 : 96
Post Operasi Nyeri akut Intoleransi aktivitas
DS : Pasien mengatakan
nyeri di bagian pinggang
P : Saat bergerak
Q : Perih seperti ditusuk-
tusuk
R : Pinggang
S:5
T : Hilang timbul
DO : Pasien terlihat
meringis menahan sakit
TTV
TD:
130/90
N : 89
Spo2:94

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
3
 Intra Operasi
Risiko infeksi berhubungan dengan invasif
Post Operasi
Nyeri akut berhubungan dengan intoleransi aktivitas
IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
Kriteria hasil : pengurangan kecemasan
a. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan
b. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
2. Intra operasi
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Kriteria Hasil : Kontrol Infeksi: proses infeksi
c. Monitor teknik isolasi yang sesuai
d. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
e. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
3. Post Operasi
Nyeri akut berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Kriteria Hasil : Manajemen nyeri
f. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
g. Ajarkan teknik non farmakologi seperti relaksasi
h. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
Kriteria hasil : pengurangan kecemasan
a. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan
b. Meninstruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
4. Intra operasi
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Kriteria Hasil : Kontrol Infeksi: proses infeksi
c. Memonitor teknik isolasi yang sesuai
d. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
e. Menganjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
5. Post Operasi

4
 Nyeri akut berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Kriteria Hasil : Manajemen nyeri
f. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
g. Mengajarkan teknik non farmakologi seperti relaksasi
h. Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
VI. EVALUASI (meliputi pre, intra dan post operasi)
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
S : Pasien mengatakan merasa lebih tenang
O : Pasien tampak tenang
TD : 120/80 N : 89 Spo2: 96
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
S:-
O : Luka masih terlihat merah
TD : 130/90 N : 83 Spo2 : 95
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Nyeri akut berhubungan dengan intoleransi aktivitas
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pinggang
S : Skala 5
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lemas
TD : 120/80 N : 87 Spo2 : 96
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi