Patimuan, 24 Agustus 2020

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Yth. Kepada

Kepala UPTD Puskesmas Patimuan
Di
PATIMUAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : EKA SETIYANI, A.Md.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 28 Oktober 1993
Pendidikan : D III Kebidadan
Alamat : Dsn Wungureja RT 04 RW 08 Desa Kaliwungu Kecamatan
Kedungreja Kabupaten Cilacap

Dengan surat ini saya mengajukan permohonan surat rekomendasi untuk perpanjangan
SIKB ( Surat Izin Kerja Bidan ) di lingkungan UPTD Puskesmas Patimuan, Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap.

Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah

2. Foto copy STR
3. Foto copy KTP

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

EKA SETIYANI, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Pemerintah Daerah Kabupaten Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EKA SETIYANI, A.Md.Keb
Alamat : Dsn Wungureja RT 04 RW 08 Desa Kaliwungu Kecamatan
Kedungreja Kabupaten Cilacap
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 28 Oktober 1993
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang

izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB ).

Sebagai pertimbangan , bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy KTP

b. Foto copy STR
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
e. Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskemas
f. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Patimuan ,24 Agustus 2020

EKA SETIYANI, A.Md.Keb