PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAELO
Jln. M. H. THAMRIN NO. 01 WAELO
KECAMATAN WAELATA KABUPATEN
BURU CP. 97574

Nama Dokter : Tanggal Resep :

SIP : Ruangan / Poli :
No. Rekam Medis : Alergi Obat : ya □ tidak □
Nama Pasien : L / P sebutkan :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :
BB / TB : …………….Kg/…………………cm

R/ Validasi Farmasi
Telaah Resep
□    Kejelasan Penulisan R/
□    Tepat Obat
□    Tepat Dosis
□    Tepat cara Pemberian
□    Tepat Waktu Pemberian
□    Efek Samping Potensial
□    Duplikasi
□    Kontraindikasi
Telaah Obat
□    Tepat Pasien
□    Tepat indikasi
□    Tepat Obat
□    Tepat Dosis
□    Tepat Cara Pemberian
□    Tepat Waktu Pemberian
□    Tepat Dokumentasi
□    Waspada Efek Samping
*diisi jam pelayanan
Terima

Siap
Entry
Cek
Serah
-Diisi Farmasi-