FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DIARE NON - SPESIFIK

Puskesmas : Waelo
Pustu : Bulan :
Kabupaten : Buru Tahun :
Provinsi : Maluku

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotic Dosis
Tgl No Nama Umur item YA/TIDAK
Nama Obat Pemakaian Pedoman
obat Obat
(Hari) YA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

A= B=
N=

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

ISPA NON - PNEUMONIA

Puskesmas : Waelo
Pustu : Bulan :
Kabupaten : Buru Tahun :
Provinsi : Maluku
Jumlah Lama Sesuai
Antibiotic Dosis
Tgl No Nama Umur item YA/TIDAK
Nama Obat Pemakaian Pedoman
obat Obat
(Hari) YA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

A= B=
N=

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

INJEKSI PADA MYALGIA

Puskesmas : Waelo
Pustu : Bulan :
Kabupaten : Buru Tahun :
Provinsi : Maluku

Tgl No Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Obat Dosis Lama Sesuai
YA/TIDAK
item Pemakaian
 Pedoman
obat Obat (Hari)
YA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

A= B=
N=