Formulir Klaim Pelayanan Primer

15030102 - SEMBERANG
Identitas Pasien No Kunjungan: 150301020820P000033

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/02/1990

Nomor Kartu Peserta : 0000873130836 Umur : 30 tahun 6 bulan 6 hari
NIK : 6101015002900010 Tanggal Pelayanan : 07/08/2020
Nama : JUNIARSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL RAYA SEMBERANG RT 03 RW 02
DUSUN SEMBERANG 1 RW
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Suntik KB 3 bulan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 80 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 70.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 40.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 16.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
depo
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : ERRAWATY

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ERRAWATY

31/08/2020 12:54:01