PENGUMPULAN DATA IBU HAMIL

DI DESA ................. KECAMATAN ……………

KABUPATEN GIANYAR PROVINSI BALI

Dalam rangka menyelesaikan Mata Kuliah PPG

Semester V

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN GIZI PRODI DIII
TAHUN 2016

Enumerator Tanggal TTD

(……………………………...) (……………………...) (……………………)

I. Identitas sampel
1 Kode sampel
2 Nama Sampel
3 Agama 1. Hindu 2. Islam 3. Kristen 4. Katolik 5. Buddha
4 Tanggal Lahir/Umur
5 Pekerjaan 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Wiraswasta 4. Pegawai Swasta 5. Buruh
6. Petani 7. Tidak bekerja

6 Pendidikan terakhir 1. SD 2. SMP 3. SMA/SMK 4. Perguruan Tinggi

7 Alamat Banjar

II. Data Antropometri dan Klinik

1 Berat badan sebelum hamil , Kg
2 Berat badan sekarang , Kg
3 Usia kehamilan Bulan
4 Kehamilan ke
5 Lingkar Lengan Atas , cm
6 Tinggi Badan , cm
7 Status Gizi (IMT).
8 Kadar Hemoglobin darah

III. Identitas Keluarga

No Nama Hub. JK Umur Dik Agama Pkrj Ket
KK (th)

1
2

3
4

5
6

IV. Pengetahuan Bumil terkait Anemia Kekurangan Zat Besi

Pernyataan Kode sampel
1 2 3 4 5
1 Anemia adalah penyakit karena tubuh kekurangan darah
2 Pada umumnya anemia disebabkan oleh kekurangan konsumsi zat besi
(seperti daging, sayuran hijau)
3 Tanda- tanda anemia meliputi lemah, letih, lesu, lunglai, lelah
4 Dikatakan anemia bila kadar Hb <11 mg/dl
5 Anemia mengganggu pertumbuhan janin
6 Anemia dapat mengakibatkan BBLR
7 Anemia dapat menyebabkan pendarahan saat melahirkan
8 Sayuran hijau tua mengandung zat besi
9 Daging merah mengandung zat besi
Ket. : betul : 1, salah : 0

V. Sikap Bumil terkait Anemia Kekurangan Zat Besi

No Kode sampel
. Pernyataan
1 2 3 4 5
1 Ibu hamil wajib mendapat Tablet Tambah Darah
2 Ibu hamil wajib minum tablet Fe untuk mencegah anemia
3 Ibu hamil yang mengalami anemia akan mempengaruhi pertumbuhan
janin
4 Anemia zat besi bisa disembuhkan dengan banyak makan daging dan
ikan
5 Ibu hamil tidak boleh makan sayur kangkung bersamaan dengan teh
6 Ibu hamil harus mendapat penyuluhan gizi
7 Ibu hamil harus memeriksakan kehamilan secara rutin
8 Sayuran berwarna hijau dapat meningkatkan kadar Hb
9 Berat badan dan tinggi badan wajib diukur secara rutin
10 Ibu hamil wajib mendapatkan imunisasi TT
11 Makanan ibu hamil lebih banyak dibandingkan sebelumnya
Ket. 5 = SS, 4=S, 3 = KS, 2= TS, 1= STS
VI. Praktek/Tindakan Ibu Hamil Terhadap Anemia
No Pernyataan Kode sampel
1 2 3 4 5
1 Ibu menimbang berat badan setiap bulan
2 Ibu Hamil memeriksakan tekanan darah/tensi
3 Ibu Hamil memeriksakan kandungan secara rutin
4 Ibu Hamil mengukur tinggi badan
5 Ibu mengukur lingkar lengan atas secara rutin
6 Ibu Hamil mendapat penyuluhan gizi
7 Makanan ibu hamil lebih tinggi dibandingkan sebelumnya
9 Ibu hamil mengonsumsi sayur berwarna hijau tua
10 Ibu hamil mengonsumsi TTD (Tablet Tambah Darah)
11 Ibu hamil mendapatkan imunisasi TT
Ket. 1 = Ya, 0 = Tidak

VII. Penyakit dan Akses Pelayanan Kesehatan

No PERTANYAAN

1 Apakah ibu pernah mengalami sakit dalam 3 bulan terakhir?

a. Ya b. Tidak, (lanjut ke pertanyaan no 4).
2 Jika ya, sakit apa yang ibu alami ?
a. Demam b. pilek c. batuk d. lainnya…..
3 Tindakan ibu untuk mengatasinya?
a. Ke Puskesmas b. beli obat c. istirahat d. lainnya….
4 Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan (terdekat).
a. 100-1000 m b. 1-2 km c. 2-3 km d. 3-4 km e. >4 km
5 Apakah ibu menggunakan jamban keluarga?
a. Ya b. Tidak
6 Sumber air bersih keluarga….
a. PDAM b. Sumur c. lainnya…
7 Apakah keluarga mengonsumsi garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, (lanjut ke Blok VIII).
8 Jika ya, merk garam beryodium..................

9 Berapa banyak garam yang di konsumsi dalam seminggu.............

VIII. Data Pengeluaran Keluarga

Pengeluaran (dalam ribuan rupiah)

No Jenis Pengeluaran
Hari Minggu Bulan Tahun Ket
A Pangan
1. Beras
2. Mie
3. Roti
4. Umbi-umbian
5. Daging ayam
6. Daging babi
7. Ikan
8. Kacang-kacangan
9. Sayuran
10. Buah-buahan
11. Bumbu-bumbu
12. Jajanan
13. Kopi
14. Teh
15. Gula
16. Minyak
17. Garam
18. Susu
Jumlah A
B. Non pangan
1. Listrik
2. Air
3. SPP Sekolah
4. Bahan bakar/dapur
5. Pakaian
6. Liburan
7.Perlengkapan rumah tangga
8.Kesehatan
9.Kecantikan
10.Pajak
Jumlah B
Total A+B=

KONSUMSI IBU HAMIL/IBU MENYUSUI/BADUTA/ANAK SEKOLAH*)

Nama sampel : Form : Recall

Kode : Hari/tanggal :
 Waktu Volume
No Jenis Makanan Bahan Makanan Ket
makan URT Gram

Ket : *) coret yang tidak perlu

Enumerator

(……………………………...)