FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK & NEONATUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY

Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian :24 aug 20 Ruang/Kelas/Kamar : naim

Tanggal Masuk RS 20 aug 20: Nomor Rekam Medis : 0584xxx
Jam Masuk RS 13.00: Diagnosa Medis :KDS

IDENTITAS ANAK/BAYI
Nama : An. B
Tempat,Tanggal Lahir : Tukan 18-04-2013
Umur 7 tahun
Jenis
Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tukan gonjen rt 8
Agama : Islam
Golonga
n Darah :

IDENTITAS IBU
Nama : yanti
Tempat,Tanggal Lahir 14-8-1985
Umur :
Alamat :
Agama : islam
Kultur/Su
ku jawa
Pendidika
n : smk
Pekerjaan : irt
Nomor
Telepon
Golongan
Darah :

IDENTITAS AYAH
Nama : margiyanto
Tempat,Tanggal Lahir 16-8-1983
Umur :
Alamat :
Agama : islam
Kultur/S
uku jawa
Pendidik
an : sma
Pekerjaa
n :
Nomor
Telepon :
Golonga
n darah :

DATA ALERGI
Obat :√ Tidak Pasien masuk dari :√ IGD
Bukan Obat :√ Tidak Datang dengan :√ digenndong
Tidak Diketahui Kondisi saat masuk : Baik
DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP Pucat
Kasus Kepolisian :√ Tidak Rawat sebelumnya : Tidak
Membawa obat sendiri √ Tidak Ya, Sebutkan
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Ya, Sebutkan

Ya,karena
Poliklinik
 Kursi Roda Brankar
Tampak Kesakitan Sesak Nafas
Lemah √ Lainnya,
Ya
Ya
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi

Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mulai demam tinggi sejak pagi dan pasien mengalami kejang

Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien dibawa ke RS tanggal 20 dengan alasan pasien mengalami demam tinggi mulai pagi
dan terjasi kejang

Keluhan Utama : Kejang dan demam tinggi

Riwayat Kesehatan Dahulu : dulu pernah kejang 3 klai kurang lebih 1 tahun yang lalu

PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL IFANT PAIN SCALE (NIPS)

NIPS
Ekspresi Wajah
0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1- Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
1– Merengek Mengerang lemah intermiten
2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
0– Relaks Bernafas Biasa
1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan
0– Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
1– Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Tungkai
0– Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1– Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Kesadaran
0– Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1– Gelisah Sadar atau gelisah
Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
0 Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

B. Wong Baker FACES Pain Rating Scales

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
Tanggal
Jam
Komponen Penilaian

Usia <3 Tahun 4 4 4 4 4

3-7 Tahun 3 3 3 3 3
7-13 Tahun √ 2 2 2 2 2
 13 Tahun 1 1 1 1 1
Jenis Kelamin Laki-Laki √ 2 2 2 2 2
Perempuan 1 1 1 1 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4 4 4 4 4
Perubahan oksigenasi (Diagnosis 3 3 3 3 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri 2 2 2 2 2
Diagnosis lainnya √ 1 1 1 1 1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya √ 3 3 3 3 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2 2 2 2 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1 1 1 1
Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di 4 4 4 4 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3 3 3 3 3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur √ 2 2 2 2 2
Area di luar rumah sakit 1 1 1 1 1
Respon Terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 24 jam 3 3 3 3 3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam 2 2 2 2 2
>48 jam atau tidak menjalani √ 1 1 1 1 1
pembedahan/sedasi/anestasi
2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat 3 3 3 3 3
Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2 2 2 2 2
Penggunaan medikasi ainnya/ tidak √ 1 1 1 1 1
ada medikasi
SKOR 12
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN

GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh :√ Ayah √ Ibu Nenek Saudara Lainnya,
Orang Terdekat dengan anak √ Ayah √ Ibu Nenek Saudara Lainnya,
Pembawaan umum pengasuh :√ Periang Penyendiri PemaluPemberaniLainnya,
Temperamen Pengasuh : Pemarah √ Ramah Lainnya,
Perilaku unik pengasuh :√ Tidak Ada, Jelaskan
3. Kebutuhan Edukasi Keluarga
Penerima Edukasi : Ayah √ Ibu Nenek Saudara Lainnya
Bahasa sehari-hari :√ Indonesia aktif/pasif Lainnya √ jawa
Budaya (sebutkan keinginan khusus :
keluarga dan pasien)
Perlu Penerjemah : Ya √ Tidak
Bahasa Isyarat : Ya √ Tidak
Cara Belajar yang disukai : Menulis √ Diskusi Audio/visual Demonstrasi
Tingkat Pendidikan : TK SD SMP √ SMA Sarjana
Hambatan : Emosional
Ada √ Tidak Ada
Fisik
Ada √ Tidak Ada
Kognitif
Ada √ Tidak Ada
Kebutuhan Edukasi : Edukasi kejang demam
:
Kesediaan menerima edukasi Bersedia Tidak Bersedia
4. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh Tidak ada Tidak ada
√ Ada, Jelaskan √ Ada, Jelaskan

Memeluk Tidak ada Tidak ada

Ada, Jelaskan √ Ada, Jelaskan

Berbicara Tidak ada Tidak ada

Ada, Jelaskan √ Ada, Jelaskan

Berkunjung Tidak ada Tidak ada

√ Ada, Jelaskan √ Ada, Jelaskan

Kontak Mata Tidak ada Tidak ada

√ Ada, Jelaskan √ Ada, Jelaskan

b. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi Riwayat Kesehatan
Laki2 normal lengkap sehat
5. Genogram

Keterangan Simbol:

6.

Jelaskan :

Masalah : Disfungsi Proses Keluarga Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga) Gangguan Proses Keluarga Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)
Ketegangan peran pemberi Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)
asuhan (Nan.297) Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
Penurunan Koping Keluarga Kesiapan Meningkatkan
(Nan.351)
Pengetahuan (Nan.275)
Ketidakefektifan Hubungan ............................................................
(Nan.314)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
a. Jumlah Kunjungan :
b. Bidan/dokter :
c. Penkes yang didapat :
d. HPHT :
e. Kenaikan BB selama hamil :
f. Komplikasi obat :
g. Obat – obatan yang didapat :
h. Riwayat hospitalisasi :
i. Golongan darah ibu : A B AB O
j. Riwayat penyakit : Rubela GO Hepatitis
CMV HIV Herpes
Lainnya,
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Awal persalinan :
c. Lama persalinan :
d. Komplikasi persalinan :
e. Terapi yang diberikan :
f. Tipe persalinan :
g. Penolong persalinan :
h. Usia gestasi :
3. Postnatal
a. Usaha nafas : Bantuan Tanpa Bantuan
b. Pemeriksaan Fisik
Suhu : C
o Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit
SpO2 : % Berat badan : kg PB/TB : cm
Lingkar kepala : cm Lingkar dada : cm
LILA : cm Lingkar perut : cm
c. Kebutuhan Resusitasi
1) Jenis dan lamanya :
2) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna
Nilai Total

d. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

f. Interaksi ibu dan bayi :

1) Kualitas :

2) Lamanya

g. Trauma Lahir : Ada Tidak ada

h. Narkosis : Ada Tidak ada
i. Keluarnya urin : Ada Tidak ada
j. Keluarnya feces : Ada Tidak ada
k. Status Imunisasi

Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

Hepatitis
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak

ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan : 14 kg Panjang/Tinggi Badan : cm
Lingkar Kepala : cm Lingkar dada : cm
Lingkar Perut : cm Lingkar lengan atas : cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : bulan
Gigi tanggal usia : bulan
 Jumlah gigi : buah
3. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
Berguling : 4 bulan Berdiri : bulan
Duduk : 6 bulan Berjalan : bulan
Merangkak : 7 bulan Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun
Bicara pertama kali 11 bulan Berpakaian tanpa bantuan : tahun

4. Untuk semua usia

a. Klien pernah mengalami penyakit : tdak
b. Usia sakit :
c. Obat diberikan oleh :
d. Riwayat kecelakaan : -
e. Riwayat mengonsumsi obat-obatan : -
berbahya tanpa anjuran dokter
f. Mengonsumsi zat/substansi kimia : -
berbahaya
g. Perkembangan anak dibanding : -
saudara-saudaranya
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA VIRGINIA HENDERSON (Anak dan Neonatus)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS
Sesak napas Mengi √ Sekret
Nyeri dada Batuk Sputum bernoda darah (Hemoptisis)

Merokok :Aktif Pasif, siapa....

Tuberkulosis (TB) Patent Ductus Arteriosus (PDA)
Asthma Tetralogy of Fallot (TF)
Lainnya,
Obat Pernapasan yang dikonsumsi
a.
b.
c.
Obat
Jantung a.
b.
c.

PEMERIKSAAN UMUM
120
a. Tekanan darah : /90 mmHg
b. Frekuensi nadi : 89 x/menit
c. Irama Nadi : √ Reguler Irreguler
d. Sianosis : Ya Tidak
e. Capillary Refill Time : <2 detik
f. Akral : √ Hangat Dingin

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
a. Bentuk dada : √ Simetris Asimetris
Funnel Chest Barrel Chest
Flail Chest Deformitas
Flat chest Pigeon Chest
b. Jejas : Ada √ Tidak
c. Luka : Ada √ Tidak
d. Pergerakan dinding dada : √ Simetris Tidak Simetris
e. Tipe Pernapasan : √ Dada Perut
f. Pola Pernapasan : √ Normal Apneu
Takipnea Hiperventilasi
Kussmaul’s Air Trapping
Bradipnea Cheyne-Stokes
g. Retraksi Ruang Sela Iga : Ada √ Tidak
h. Frekuensi Napas : 24 x/menit
i. Irama Napas : √ Reguler Irreguler
Palpasi
a. Nyeri Tekan : Ada √ Tidak
b. Ekspansi dinding dada : √ Sama kanan-kiri Tidak sama kanan kiri
c. Vokal Fremitus :√ Sama kanan-kiri Tidak sama kanan-kiri
d. Massa : Ada √ Tidak
Perkusi
a. Suara Paru : √ Resonan/Sonor Hipersonor
b. Batas Paru
 Atas :Ics 3
 Bawah :Ics 6
 Kanan :
 Kiri :
Auskultasi
a. Suara Paru : √Vesikuler Bronkovesikuler
Ronchi Rales/Crackles
Wheezing Gargling
Bronkial Stridor
b. Bunyi suara tambahan terdengar di : Lingkari bagian

Penjelasan:

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

a. Ictus Cordis :√ Tidak tampak Tampak
√ Teraba Tidak teraba
Letaknya tepat Letaknya bergeser ke kanan
Letaknya bergeser ke kiri
b. Batas Jantung
Atas :
Bawah :
Kanan :
Kiri :
c. Pelebaran :√ Tidak ada Ada
Jantung Kanan Kiri
Frekuensi Jantung : 90 x/menit
 Keterangan Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
Bunyi Jantung : S1
S2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Leukosit 11040 (H)
2. Eosinofil 4 (H)
3. Hematokrit 35 (L)
4. Trombosit 264
5. GDS 154
Lainnya,
Hasil:

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

√Tidak Ya
Inhaler Nasal Kanul (Kanul
Binasal)
Nebulizer Rebreathing Mask
Non-Rebreathing Mask
Aliran:Liter/menit

TERAPI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Dosis dan
Rute
- asma akut - mengantuk
Untuk mengatasi -kelemahan otot Penglihatan kabur
1 Valisanbe 2x2 mg 12 jam kejang - gangguan nafas - hipotensi

Untuk -diare
mengatsis -mual
2 Amicilin 4x500 8 jam infeksi alergi -mutah

-ruam
Untuk -lemas
Paracetamol 500 mengatassi -mula
3 ml - demam Riwayat alergi -mutah

Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Risiko Penurunan Perfusi Jaringan

Keperawatan Napas (Nan: 406) Jantung (Nan: 251)
: (Sirkulasi & Ketidakefektifan Pola Napas Risiko Gangguan Fungsi
Pernafasan) (Nan: 243) Kardiovaskuler (Nan: 247)
GangguanPertukaranGasRisiko Ketidakefektifan Perfusi
(Nan: 220) Jaringan Otak (Nan: 252)
Gangguan (Nan: 250) Gastrointestinal (Nan: 248)
Ventilasi Disfungsi Respons PenyapihanRisiko Ketidakefektifan Perfusi
SpontanRisiko
Ketidakefektifan
Perfusi
Ventilator (Nan: 255) Ginjal (Nan: 249)
Penurunan Curah Jantung (Nan: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
244) Perifer (Nan: 253)
Risiko Penurunan Curah Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Jantung (Nan: 246) Jaringan Perifer (Nan:254)

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Kebutuhan dan pemenuhan makan
Tempat Frekuensi Kuantitas Kualitas
Saat di rumah 3x
Saat di rumah
Sakit 2x
Ada
/menuru
Nafsu Makan :√ n Tidak ada
Makanan disukai : Ayam

Suplemen :

Keluhan makan : Mual Muntah Sendawa Cegukan

Nyeri perut Anoreksia Intoleransi laktosa
Gangguan makan : Menelan Pencernaan Atresia Bilier DM
LabioschizizPalatoschizizLabiopalatoschiziz
Riwayat ASI : √ Ya Tidak
Jika ya, berapa lama, 6 bulan
Penggunaan alat NGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
bantu pemberian OGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
nutrisi Infus, dipasang tanggal, Cairan infus:
Susu Formula
Alasan Pemberian :
Jumlah Pemberian :
Cara Pemberian : Botol Sendok Gelas Lainnya
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Sklera : √ Bersih Keruh Kuning
Konjungtiva : √ Pink Merah Anemis
Turgor kulit : √ Kembali Kembali Kembali sangat
segera Lambat lambat (>2detik)
Jaundice/Ikterik : Derajat Jaundice Sesuai Luas
0 – Tidak ada jaundice
1 – Hanya wajah dan leher
 2 – Dada dan punggung
3 – Perut dibawah umbilikus
hingga lutut
4 – Kedua lengan dan kedua
tungkai dibawah lutut
5 – Kedua tangan dan kaki

Klasifikasi derajat ikterus

apabila ditemukan satu atau
lebih tanda dan gejala yang
didapatkan
IKTERUS BERAT
Timbul kuning pada hari
pertama (<24jam) setelah
lahir, ATAU
Kuning ditemukan pada umur
lebih dari 14 hari, ATAU
Kuning sampai telapak
tangan/telapak kaki, ATAU
Tinja berwarna pucat, ATAU
INSPEKSI
Permukan : IKTERUS
abdomen Timbul kuning pada umur 24 jam sampai 14 hari dan tidak
sampai telapak tangan/telapak kaki
Pergerakan :
TIDAK ADA IKTERUS
dinding
Tidak kuning
Sebaran rambut :
Pigmentasi : PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Luka/scar :
Hernia umbilikal :
Ascites :
Pelebaran vena
Spider navi :
Umbilikus :
Pulsasi aorta :
*Jelaskan lokasi dan ukuran

AUSKULTASI
Bising usus :

Bruits :
√ Flat Rounded Protuberant
Scaphoid √ Simetris Tonjolan Asimetris
√ Simetris Asimetris

√ Rata Sedikit
√ Tidak ada Ada, *Jelaskan
√ Tidak ada Ada, *Jelaskan
√ Tidak ada Ada, *Jelaskan
√ Tidak ada Ada, *Jelaskan
√ Tidak ada Ada, *Jelaskan
√ Tidak ada Ada, *Jelaskan
√ Bersih Tanda Inflamasi
Terlihat Tidak Terlihat

15 x/menit
Ireguler Gurgling Borborygmy
Aorta Arteri Arteri Arteri
renal Iliaka femoral
 PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum cm
Jarak antara batas atas dan bawah cm
Perkusi lien : Timpani Dullness
Ascites - Shifting : Timpani Dullness
Dullness
Ascites – Fluid : Getaran Getaran
Wave positif negatif
Perkusi ginjal : Nyeri √ Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi lien : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi ginjal : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi vesika : Nyeri Distensi
urinaria
Pulsasi aorta : Terasa Tidak terasa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : mg/dl SGOT : Iu Chorida : mmol/L
Albumin : mg/dl SGPT : Iu Natrium : mmol/L
Hemoglobin : 11,1 g/dl Bilirubin : mg/dl Kalium : mmol/L
Pemeriksaan lainnya :

Masalah Ketidakcukupan Asi (Nan: Kesiapan Meningkatkan Nutrisi

Keperawatan: 171) (Nan: 178)
(Makan & Ketidakefektifan Pemberian Obesitas (Nan: 179)
Minum) Asi (Nan: 172)
Diskontinuitas Pemberian Asi Berat Badan Berlebih (Nan: 181)
(Nan: 174)
Kesiapan Meningkatkan Risiko Berat Badan Berlebih
Pemberian Asi (Nan: 175) (Nan: 183)
Ketidakefektifan Pola Makan Gangguan Menelan (Nan: 185)
Bayi (Nan: 176)
Ketidakseimbangan Nutrisi: .....................................................
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(Nan: 177)
3. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : Cair √ Lunak Keras BerbusaBerlendir
Warna : Merah Hitam √ Normal Dempul
Keluhan : Kembung Sebah Konstipasi Diare
Peristaltik : 15 kali/menit
usus Flatus
Colosto
Alat bantu : my Ileustomy
Cara BAB : Duduk Jongkok Diapers
Buang Air Kecil
Frekuensi : 5 kali/hari
Incontinensi
: a RetensiDisuriaAnuria
Polyu
ria Oliguri
(>1500cc/24 jam) (<400cc/24 jam)
Jumlah : ml/hari
Warna : Jernih Merah √ Kekuningan Keruh
urine
Alat bantu : KondomChateterNefrostomy Urostomy Cystotomy
Kateter Urine
Berdi
Cara BAK : ri Jongkok Diapers

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus : Paten Atresia Ani
Meatus : Ditengah Hipospadia Epispadia
urinarius
Skrotum : Normal Bengkak Ulkus
Kemerah
an Nodular Eskoriasi
Palpasi
Penis : Nyeri Benjolan
Skrotum : Ukuran Bentuk Bentuk
normal bulat asimetris
Elastis Licin Benjolan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : mm3 Eosinofil : % Monosit : %
Lekosit : % Neutrofil : % Eritrosit : %
Basofil : % Limfosit : %
Kultur Urin :
Kultur Feses :
Inkontinens
Masalah ia Defekasi (Nan: Kesiapan Meningkatkan
Keperawatan: 219) Eliminasi Urine (Nan: 200)
(Eliminasi) Konstipasi (Nan: 208) Inkontinensia Urinarius
Fungsional (Nan: 201)
Risiko Konstipasi (Nan:
210) Inkontinensia Urinarius Aliran
Berlebih (Nan: 202)
Persepsi Konstipasi (Nan: 215) Inkontinensia Urinarius Refleks
(Nan: 203)
Konstip
asi Fungsional Kronis Inkontinensia Urinarius Stres
(Nan: 212)
Risiko Konstipasi Fungsional
Kronis (Nan: 214)
Diare (Nan: 216)
(Nan: 204)
Inkontinensia Urinarius
Dorongan (Nan: 205)
Risiko Inkontinensia Urinarius
Dorongan (Nan: 206)
 Disfungsi Motilitas Retensi Urine (Nan: 207)
Gastrointestinal (Nan: 217)
Risiko Disfungsi Motilitas Risiko Cedera Saluran Kemih
Gastrointestinal (Nan: 218) (Nan: 416)
Gangguan Eliminasi Urin (Nan: ....................................................
199) ....

4. AKTIVITAS DAN MOBILISASI

ANAMNESIS
1) Keluhan : tdak
2) Kemampuan Mobilisasi :
Mobilisasi Penuh Mobilisasi Sebagian Temporer
Mobilisasi Sebagian Mobilisasi Sebagian Permanen
3) Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari :
Tidak Tergantung Perlu Pengawasan
Bantuan Sebagian Ketergantungan Total
4) Kesulitan Mobilisasi : Ya √ Tidak
5) Nyeri saat Mobilisasi : Ya √ Tidak
6) Kebiasaan Olahraga :

PEMERIKSAAN FISIK
1) Kekuatan Otot
5 5
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
5 5
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
2) Postur saat berdiri :√ Normal/Tegak Kifosis
Lordosis Skoliosis
Hilang Keseimbangan Riwayat Fraktur
3) Postur saat duduk :√ Normal Abnormal
4) Postur saat tidur :√ Normal Abnormal
5) Fraktur : Ada √ Tidak
6) Tonus :√ Aktif Tenang
Letargi Kejang
7) Akivitas neonatus Menangis keras Lemah
Melengking Sulit menangis
REFLEK NEONATUS
Reflek pada neonatus : Rooting Sucking
Swallowing Palm grasp
Tonic neck Moro
Babinski Berkedip
Pupil Glabela
Crawling Stepping
Plantar

PENGGUNAAN ALAT BANTU MOBILISASI

Tidak Ya,
Walker
Kursi Roda
Cruck
Lainnya
 Masalah Hambatan Mobilitas di Hambatan Berdiri (Nan: 236)
Keperawatan: Tempat Tidur (Nan: 231)
(Aktivitas dan Hambatan Mobilitas Fisik Hambatan Kemampuan Berpindah
Mobilisasi) (Nan: 232) (Nan: 237)
Hambatan Mobilitas Hambatan Berjalan (Nan: 238)
Berkursi Roda (Nan: 234)
Hambatan Duduk (Nan: ......................................................
235)

5. ISTIRAHAT DAN TIDUR

1) Lama Tidur
Tidur Malam : 8,5 Jam/hari
Tidur Siang :2 Jam/hari
2) Kualitas Tidur : √ Puas Tidak Puas
3) Kebiasaan Sebelum Tidur : tdak
4) Gangguan Tidur :√ Tidak Ya
Insomnia Mendengkur
Sleep apnea Narkolepsi
Penyebabnya
5) Dampak Gangguan Tidur :
6) Penggunaan Obat :√ Tidak Ya
7) Penggunaan Alat Bantu :√ Tidak Ya
8) Faktor yang membantu tidur :
Tidur Sendiri Ditemani Orang Tua

Masalah
Keperawatan:
(Istirahat dan tidur)
Intoleransi Aktivitas (Nan: 241) Gaya Hidup Kurang Gerak (Nan: 155)
Risiko Intoleransi Aktivitas (Nan: Kesiapan Meningkatkan Tidur (Nan:
242) 228)
Defisiensi Aktivitas Pengalih (Nan: Deprivasi Tidur (Nan: 226)
154)
Keletihan (Nan: 239) Gangguan Pola Tidur (Nan: 229)
Insomnia (Nan: 225) Keluyuran (Nan: 240)

6. BERPAKAIAN
a. Memilih pakaian : Mampu Terhambat √Dibantu
b. Mengambil pakaian : Mampu Terhambat √Dibantu
c. Mengenakan pakaian atas : Mampu Terhambat √Dibantu
d. Mengenakan pakaian bawah : Mampu Terhambat √Dibantu
e. Melepaskan pakaian atas : Mampu Terhambat √Dibantu
f. Melepaskan pakaian bawah : Mampu Terhambat √Dibantu
g. Menggunakan risleting : Mampu Terhambat √Dibantu
h. Mengancingkan pakaian : Mampu Terhambat √Dibantu
i. Mengenakan kaus kaki : Mampu Terhambat √Dibantu
j. Melepaskan kaus kaki : Mampu Terhambat √Dibantu
k. Kerapihan pakaian : √Rapi Berantakan
l. Kebersihan pakaian : √Bersih Wangi
√Kotor Berbau

Masalah Defisit Perawatan Diri: Berpakaian Pengabaian Diri (Nan: 263)

Keperawatan: (Nan: 259)
(Berpakaian) Kesiapan Meningkatkan Perawatan ............................................
Diri (Nan: 262)
7. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 38,5 0C
Interpretasi
Dewasa&anak : Hipotermi HipotermiHipotermi √ Hipertermi
ringan sedang berat
(32-350C) (32-350C) (<300C)
Neonatus : Hipotermi Hipotermi Hipertermi
tingkat 1 tingkat 2
(36-350C) 0
(35-35,9 C)
Hipotermi Hipotermi
tingkat 3 tingkat 4
0
(34-34,9 C) (<340C)
Rabaan kulit : Teraba TerabaNormal
hangat dingin
Obat penurun Tidak √ Y, Paracetamol
demam

Masalah Risiko Ketidakseimbangan Risiko Hipotermia (Nan: 460)

Keperawatan: Suhu Tubuh (Nan: 456)
(Suhu Tubuh) √ Hipertermia (Nan: 457)
Hipotermia (Nan: 458)
Risiko Hipotermia Perioperative
(Nan: 462)
Ketidakefektifan Termoregulasi
(Nan: 463)

8. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
a. Bentuk kepala :√ Normal Mikrosefali
Mikrosefali Anensefali
b. Fontanel anterior : Lunak Tegas
Datar Menonjol
Cekung
c. Sutura sagitalis :√ Tepat Terpisah
Menjauh
d. Gambaran wajah :√ Simetris Asimetris
e. Molding : Caput suksadenum Chephalohematoma
RAMBUT
a. Penyebaran :√ Merata Tidak merata
b. Bau :√ Tidak Ya
c. Rontok :√ Tidak Ya
d. Alopesia (botak) :√ Tidak Ya
e. Hirsutisme :√ Tidak Ya
f. Warna :√ Hitam Merah Putih
TELINGA
1) Bentuk :√ Normal Abnormal
2) Ukuran :√ Sama Tidak sama
3) Warna :√ Merah muda Hitam Kemerahan
4) Lesi :√ Tidak Ada
5) Nyeri tekan :√ Tidak Ya
6) Peradangan :√ Tidak Ada
7) Penumpukan :√ Tidak Ya
serum
8) Perdarahan :√ Tidak Ada
9) Perforasi √: Tidak Ada
10) Uji Kemampuan Telinga
 Dengan Bisikan :√ Normal Ada Gangguan
 Dengan Arloji :√ Normal Ada Gangguan
 Uji Weber :√ Normal Ada Gangguan
 Uji Rinne :√ Normal Ada Gangguan
 Uji Swabach :√ Normal Ada Gangguan
HIDUNG
1) Bentuk :√ Normal Tidak
2) Septum nasi √ Normal Tidak
3) Meatus :√ Normal Perdarahan
Kotoran Lainnya,
Pembesaran (Polip)
4) Mukosa hidung :√ Lembab Tidak
Iritasi Sekret
Kemerahan Polip
5) Luka :√ Tidak Ya, Jelaskan
MULUT
1) Bentuk :√ Normal Labioseisis
Palatoseisis Labiopalatoseisis
2) Warna bibir :√ Merah Pucat
3) Lesi :√ Tidak Ada
4) Massa :√ Tidak Ada
5) Mukosa :√ Lembab Kering
Sariawan Luka
Jamur Lainnya,
6) Caries gigi :√ Tidak Ada
7) Gingivitis :√ Tidak Ada
8) Warna lidah :√ Pink Merah Ungu Kuning
Coklat Biru Hitam Putih
9) Perdarahan :√ Tidak Ada
10) Abses :√ Tidak Ada
11) Bau mulut :√ Ya Tidak
12) Uvula :√ Simetris Tidak Simetris
13) Tonsil :√ Ukuran Normal
14) Suara : Ada perubahan √ Tidak ada
15) Lendir :√ Tidak ada Ada
16) Benda Asing :√ Tidak ada Ada
KUKU
1) Bentuk :√ Normal Cekung Cembung
2) Warna :√ Merah muda Pucat
Kuning Kebiruan
3) Lesi :√ Tidak ada Ada
4) Keadaan :√ Rapi Panjang
5) √ Bersih Kotor
KULIT
1) Warna Kulit : Merah muda √ Kuning langsat
Kecoklatan Hitam
 Pucat Kemerahan
2) Kelembapan :√ Lembab Kering
3) Mengelupas :√ Tidak Ya
4) Lesi :√ Tidak Ya
5) Turgor kulit :<1 detik
6) Kebiasaan
a. Mandi : 1 x/hari √ 2 x/hari 3 x/hari
b. Cuci Rambut : 1 x/mg √2 x/mg 3 x/mg 4 x/mg
c. Sikat Gigi : 1 x/hari √2 x/hari 3 x/hari 4 x/hari

Masalah Risiko Cedera Kornea (Nan: Kerusakan Integritas Kulit (Nan: 425) 413)
Keperawatan:
(Kebersihan dan Kerusakan Gigi (Nan: 417) Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Keutuhan Kulit) (Nan: 426)
Risiko Mata Kering (Nan: ) Risiko Cedera Termal (Nan: 415)
Kerusakan Membrane Kerusakan Integritas Jaringan (Nan:
Mukosa Oral (Nan: 418) 431)
Risiko Kerusakan Membrane Risiko Kerusakan Integritas Jaringan
Mukosa Oral (Nan: 420) (Nan: 432)
Risiko Decubitus (Nan: 422) Risiko Trauma Vaskuler (Nan: 435)

9. MENGHINDARI BAHAYA DARI LINGKUNGAN

a. Pasien mengenal bahaya : Ya √ Tidak
disekitar
b. Orang tua mengenal bahaya :√ Ya Tidak
disekita
c. Bahaya disekitar : Desain Tidak ada Tidak ada Ruang
rumah pagar pada terali pada kosong
tangga jendela
Kurang Lantai licin Karpet tidak Dekat
cahaya rata jalan
raya
d. Pencegahan bahaya yang :
telah keluarga dan pasien
lakukan

Masalah Kontaminasi (Nan: 445) Risiko Cedera Akibat Posisi

Keperawatan: Perioperative (Nan: 414)
(Bahaya Risiko Kontaminasi (Nan: Risiko Infeksi (Nan: 405)
Lingkungan) 448)
Risiko Keracunan (Nan: 450) Risiko Trauma (Nan: 433)
Risiko Jatuh (Nan: 410) ........................................................
Risiko Cedera (Nan: 412)

10. KOMUNIKASI
a. Kemampuan dan cara :√ Normal Afasia Disfasia Apraksia
komunikasi anak Disleksia Afonia Dislalia Disatria
Ekspresi Ekspresi Gagap Tangisan
wajah tubuh
b. Penghambat komunikasi :√ Tidak ada Intubasi Defek orofaring
Trakeosto Lingkungan
mi
 c. Mengekspresikan emosi : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
wajah tubuh
d. Mengekspresikan : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
kebutuhan wajah tubuh
e. Mengekspresikan rasa takut : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
wajah tubuh
f. Mengekspresikan pendapat : Ekspresi Ekspresi Verbal Tangisan
wajah tubuh

Masalah Kesiapan Meningkatkan .......................................................

Keperawatan: Komunikasi (Nan: 277)
(Komunikasi) Hambatan Komunikasi Verbal
(Nan: 278)

11. BERIBADAH
a. Pelaksanaan ibadah : Rutin SesekaliTidak dilaksanakan
Proses belajar
b. Kebutuhan pembimbing :√ Ya Tidak
rohani

Masalah Hambatan Religiositas (Nan: Distress Spiritual (Nan: 397)

Keperawatan: 393)
(Beribadah) Kesiapan Meningkatkan Risiko Distress Spiritual (Nan:
Religiositas (Nan: 395) 399)
Risiko Hambatan Religiositas ........................................................
(Nan: 396)

12. BEKERJA
a. Apakah pasien telah : Ya √ Tidak
bekerja?
b. Visi dan harapan dalam :
bekerja

c. Hambatan dalam bekerja : Fisik Lingkungan SosialEmosional

d. Dampak sakit ke pekerjaan : Terhambat Tidak terhambat

13. BERMAIN
(Berpartisipasi dalam berbagai jenis rekreasi atau penggunaan waktu luang)
Frekuensi bermain : /hari
Permainan tradisional (sepak
Bentuk permainan : bola, lari-lari, petak umpet dll)
Frekuensi rekreasi : /bulan
Bentuk rekreasi : Jalan-jalan dengan keluarga
Manfaat rekreasi dan : Refreshing
bermain
14. BELAJAR
(Menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah terhadap perkembangan kesehatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan)
a. Cara Belajar yang disukai : Menulis Diskusi √Audio/visual Demonstrasi
b. Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA Sarjana
c. Hambatan : Emosional
Ada √ Tidak Ada
Fisik
Ada √ Tidak Ada
Kognitif
Ada √ Tidak Ada
d. Kebutuhan Edukasi :
e. Kesediaan menerima : Bersedia Tidak Bersedia
edukasi
f. Penggunaan layanan : Puskesmas Posyandu√ Rumah Praktek
kesehatan sakit dokter

Masalah Ketidakefektifan Pemeliharaan Perilaku Kesehatan Cenderung

Keperawatan: Kesehatan (Nan: 161) Berisiko (Nan: 160)
(Belajar) Ketidakefektifan Manajemen Defisiensi Pengetahuan (Nan:
Kesehatan-Diri (Nan: 162) 274)
Kesiapan Meningkatkan Kesiapan Meningkatkan
Manajemen Kesehatan (Nan: Pengetahuan (Nan: 275)
163 )
 A. Data Fokus
DO DS
 Suhu badan 38 C  Ibu pasien mengatakan kejang
 Akral hangat berlangsung kurang dari 15 menitk
 RR 26x/menit  Ibu pasien mengatakan kejang terjadi
 Denyut jantung 120x/menit secara mendadak
 Ibu pasien mengatakan pasien terba
panas dan tiba-tiba kejang sebelum
dibawa ke RS
 Ibu pasien mnegatakan belum paham
penanganan awal saat terjadi kejang
 Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
pernah kejang 3 kali

B. Analisa Data
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi
Keperawatan

Selasa, 24-8- DO : Hipertermia Proses penyakit

2020 - Suhu tubuh pasien 38, C
- Kulit teraba hangat
- Akral teraba hangat
- Pasien terlihat lemas

DS :
- Ibu pasien mengatakan
pasien terba panas dan tiba-
tiba kejang sebelum dibawa
ke RS
DS : - Defisiensi Kurang informasi
 Ibu pasien mengatakan ingin pengetahuan
mengetahui penyebab
anaknya mengalami kejang
 Keluarga pasien mengatakan
tidak tahu penanganan kejang
demam yang benar
DO :
Ibu pasien memperhatikan
ketika pengkajian

DS : Resiko cidera Aktitvitas kejang

 Ibu pasien mengatakan
kejang berlangsung kurang
dari 15 menit
 Ibu pasien mengatakan
kejang terjadi secara
mendadak
 Pasien dirawat hari
 kekempat dengan diagnosa
kejang demam
 Ibu pasien mengatakan
anaknya sudah mengalami
total kejang 3x
 Ibu pasien mengatakan saat
perjalanan ke RS pasien
mengalami kejang
DO :
 Diagnosa medis KDS
 Pasien terlihat lemas

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b/d Proses penyakit d/d Suhu tubuh pasien 38 C, Kulit teraba hangat.
akral teraba hangat, pasien terlihat lemas. Ibu pasien mengatakan pasien terba
panas dan tiba-tiba kejang sebelum dibawa ke RS
2. Defisiensi pengetahuan b/d kurang informasi d/d Ibu pasien mengatakan ingin
mengetahui apa penyebab anaknya dirawat, ibu pasien mengatakan kurang paham
tentang penanganan kejang demam, Keluarga pasien mengatakan tidak tahu
mengatasi kejang yang benar
3. Resiko cidera b/d aktivitas kejang d/d ibu pasien mengatakan kejang berlangsung
kurang dari 15 menit, ibu pasien mengatakan, kejang terjadi secara mendadak
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
Tanggal No Dx NOC NIC
Keperawatan
24-8- 1 Thermoregulation Fever treatment (3740)
2020 Setelah dilakukan tindakan - Monittor tanda-tanda vital
keperawatan selama 3x24 jam, (suhu, nadi, RR)
hipertermi pada pasien teratasi - Monitor suhu dan warna
dengan kriteria hasil : kulit
- Suhu tubuh dalam rentang - Monitor penurunan tingkat
normal (36,50C -37,50C ) kesadaran
- Nilai RR dan nadi dalam - Monitor intake dan output
rentang normal - Berikan cairan intravena
- Tidak ada perubahan - Selimuti pasien
warna kulit - Dorong pasien untuk lebih
banyak minum
- Berikan tepid sponge
- Kompres pasien dengan
air hangat
- Kolaborasi pemberian
antipiretik
2 Knowledge : disease process Teaching : disease process
Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat pengetahuan
keperawatan selama 3x24 jam keluarga tentang proses
diharapkan pasien dan keluarga penyakit
pasien menunjukkan pengetahuan - Berikan informasi tentang
tentang proses penyakit dengan penyakit dan kondisi
kriteria hasil : pasien
- Pasien dan keluarga - Jelaskan tanda gejala yang
menyatakan pemahaman biasa muncul pada
tentang penyaki, kondisi penyakit
dan program pengobatan - Diskusikan pilihan terapi
- Pasien dan keluarga atau penanganan
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat

3 Risk Control Eviromental Management

Selama dalam masa perawatan - Sediakan lingkungan yang
diharapkan pasien terhindar dari aman untuk pasien
resiko cidera dengan kriteria hasil - Identifikasi kebutuhan
: dan keamanan pasien
- Mencari informasi - Hindarkan lingkungan
tentang resiko penyakit yang berbahaya
- Mengidentifikasi faktor - Memasang side rail
resiko individu tempat tidur
 - Memonitor faktor risiko - Menyediakan tempat tidur
di lingkungan yang nyaman dan bersih
- Membatasi pengunjung
- Memberikan penerangan
yang cukup
- Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
- Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
- Edukasi tentang penyakit
kepada keluarga.

F.Catatan Perkembangan

Tgl No Dx Implementasi Respon TTD

dan Keperawatan Nama
Jam jelas
25-8- 2  Singkirkan benda di S :- pasien mengatakan sudah muklis
2020 sekitar lingkungan tidak demam\
10.00 yang menyebabkan - keluarga megatakan paham
cidera cara penanganan kejang
 Monitor vital sign demam
 Edukasi faktor O:
penyebab cidera - suhu 73 c
 Edukasi penanganan - apsien tenang
kejang demam - keluarga antusias saat diberi
edukasi
-keluarga mampu mengulang
penanganan kejang demam

G.Evaluasi

Tgl dan No Dx Respon TTD

Jam Keperawatan Nama jelas
25/8/20 2 muklis
09.00 S:
- psien mengatakan badannya sudah tidak demam
- keluarga pasien antusias saat diberi edukasi
- keluarga pasien paham penanganan awal kejang
demam
O:
- pasien kooperatif
- keluarga apsien kooperatif
- kluarga mampu menjelaskan kembali penaganan
kejang demam
A:
- resiko cidera dan kurang pengeathuan teratasi
P:
Memberikan video penanganan awal kejang
demam ke keluarga
Memonitor suhu