Anda di halaman 1dari 2

SKRINING AWAL KASUS COVID-19

A. TANDA DAN GEJALA


Gejala Temuan Onset (mulai muncul gejala)
Demam/riwayat demam  Ya  Tidak
Batuk/pilek/nyeri tenggorokan  Ya  Tidak
Sesak nafas  Ya  Tidak
Gejala lain (pada anak): ketidakmampuan
munyusu/minum, letargi, penurunan kesadaran, kejang)  Ya  Tidak
B. FAKTOR RISIKO (RIWAYAT KONTAK/PAPARAN)
1. Dalam 14 hari sebelum sakit apakah pasien melakukan perjalanan ke luar negeri/luar kota (daerah
transmisi lokal)?  Ya  Tidak; jika Ya urutkan berdasarkan tanggal.
Tanggal kunjungan
No. Negara/Kota transmisi lokal
Datang Pulang

2. Dalam 14 hari sebelum sakit apakah pasien memiliki riwayat paparan:


Jika Ya,
Faktor Risiko Riwayat Tanggal Tanggal
No. Tidak
Paparan Nama kontak Alamat kontak kontak
pertama terakhir
Kontak erat/melakukan kontak
fisik/berada dalam
ruangan/berkunjung (dalam radius
1 m dgn kasus PDP/konfirmasi)
dalam 2 hari sebelum gejala timbul
hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala:
Petugas kesehatan yang
memeriksa, merawat, mengantar
1 dan membersihkan ruangan di
tempat perawatan kasus tanpa
menggunakan APD sesuai standar.
Orang yang berada dalam satu
ruangan yang sama dengan kasus
(termasuk tempat kerja, kelas,
2
rumah, acara besar, dalam 2 hari
sebelum kasus timbul gejala dan 14
hari setelah kasus timbul gejala.
Orang yang bepergian bersama
(radius 1 m) dengan segala jenis
alat angkut atau kendaraan dalam
3
2 hari sebelum kasus timbul gejala
dan hingga 14 hari setelah kasus
timbul gejala
KESIMPULAN: CURIGA COVID-19 (kriteria A dan B ada yang masuk) / TIDAK CURIGA COVID
(kriteria A saja atau tidak ada kriteria yg masuk) / OTG (hanya kriteria B2)
Tanggal …………………… jam ……………… Tanggal …………………… jam ………………
Dokter, Perawat,

(……………………………………………) (……………………………………………)
SKRINING PASIEN CURIGA COVID-19/OTG

A. GEJALA
(Tarik dari data skrining)

B. FAKTOR RISIKO
(Tarik dari data skrining)

C. PEMERIKSAAN FISIK
KU: GCS: E V M (Tarik dari data RME)
o
TD : mmHg N: x/mnt Rr: x/mnt t: C. (Tarik dari data RME)

CHECKLIST GEJALA ISPA BERAT/PNEUMONIA BERAT:


REMAJA/DEWASA ANAK-ANAK
Demam/dalam pengawasan infeksi saluran Batuk/kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu
napas ditambah satu dari: dari:
 Frekuensi napas >30x/mnt  Sianosis sentral / SpO2 <90%
 Distress pernapasan berat  Distress pernapasan (mendengkur, tarikan dinding
dada yang berat)
 Saturasi O2 <90% (suhu kamar  Tanda pneumonia berat: ketidakmampuan
menyusu/minum, penurunan kesadaran, kejang.
 Takipnea (<2 bln 60x/mnt; 2-11 bln 50x/mnt; 1-5
thn 40x/mnt; 30x/mnt)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Tarik kesimpulan Ro dan data DR)

E. KESIMPULAN AKHIR
 ODP  PDP  OTG

Verifikasi untuk pasien rawat inap,


Tanggal …………………… jam ……………… Tanggal …………………… jam ………………
Dokter SpP, Dokter,

(……………………………………………) (……………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai