NO TANGGAL NAMA ASAL INSTANSI JABATAN

1 2 3 4 5
TUJUAN KESAN PESAN TANDA TANGAN
6 7 8
 TEMPAT TUGAS TANDA
NO TGL/BLN/THN NAMA KADER
MEJA I MEJA II MEJA III MEJA IV TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 PERENCANAAN REALISASI / PELAKSANAAN
NO TANGGAL MACAM MENU BIAYA SASARAN KET NO TANGGAL MACAM MENU BIAYA SASARAN KET
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
NO TANGGAL HASIL KEGIATAN RENCANA TINDAK LANJUT TTD
NO TANGGAL NAMA SASARAN ALAMAT HASIL KEGIATAN KET

1 2 4 6 7 9
 HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA LANSIA UMUR DI RUJUK KE KET
(PENYAKIT)
1 2 3 4 6 15 16
 METODE
NO TANGGAL TEMPAT MATERI SASARAN PETUGAS KETERANGAN
PENYULUHAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 BULAN PENANGG
SUMBER
NO KEGIATAN TEMPAT UNG KET
DANA
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JAWAB

PENANGGUNGJAWAB

( )
 REGISTER POSYANDU LANSIA DESA TEMENGGUNGAN
TANGGAL :
UMUR KUNJUN HASIL PEMERIKSAAN
NO. KTP ALAMAT
NO NAMA PRA LANSIA GAN LINGKAR KELUHAN TERAPI TTD
BB TB TENSI
NO. JKN RT RW L P L P B L PERUT
 REGISTER PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA
PUSKESMAS KREJENGAN
TAHUN 2020

DESA:
POSYANDU:
TANGGAL:

KJGN UMUR KEMANDIRIAN HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN KONSELING

PENYULUH PEMBERD
NO NAMA LANSIA 45-59 60-69 >70 A B C MTL EMOSIO IMT TENSI HB KOL GULA AU KELUHAN
B L GINJAL KOG MATA TLINGA OBAT RUJUK B L S AN AYAAN
L P L P L P L P L P L P POS NEG L N K T N R N K N T N T N T