KOP DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Kakatpenjalin, Kecamatan
Ngimbang Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ANISA HABIBUROHIM
Tempat Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 06 Nopember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3206144611960002
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Dusun Kakat RT / RW , Desa Kakatpenjalin, Kecamatan
Alamat :
Ngimbang, Kabupaten Lamongan

Menerangkan bahwa Orang tersebut adalah benar - benar Penduduk Desa

Kakatpenjalin, Kecamatan Ngimbang, Kabupaten Lamongan dan berasal dari keluarga yang
tidak mampu / keluarga miskin (GAKIN).

Surat Keterangan ini akan dipergunakan untuk : Kelengkapan Persyaratan

Berobat/Opname di RSUD Ngimbang Kabupaten Lamongan

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kakatpenjalin, 4 Agustus 2020

Kepala Desa Kakatpenjalin

AGUNG
Bidan Desa Kakatpenjalin

(.......................................)