KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. SUKOHARJO

MIN 1 SUKOHARJO
JL.Seram No. 02 Tlp. 0271 – 592103 Sukoharjo 57512
Website :www.min-sukoharjo.sch.id email : minsukoharjo@yahoo.co.id

RAHASIA
BERITA ACARA PEMBINAAN KODE ETIK GURU
NOMOR : /Mi.11.47/PP.00.4/01/2020

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh Januari tahun dua ribu duapuluh, kami Tim Pembinaan
Kode Etik Guru MIN 1 Sukoharjo :

a. Nama : Erma Nurlaila Ariyanti, S.Ag., M.SI

NIP : 197410232005012001
Jabatan : Kepala Madrasah
b. Nama : Danuri, S.Ag., M.Ag
NIP : 196908171995031002
Jabatan : Pengawas Madrasah
c. Nama : Djumari, S.Ag., M.SI
NIP :-
Jabatan : Ketua KOMITE Madrasah

Berdasarkan Surat nomor : /Mi.11.47/PP.00.4/01/2020 tanggal dua puluh telah melakukan

pembinaan terhadap :
Nama : Apririzky Dermawan, S.Pd
Jabatan : Guru
Unit Kerja : MIN 1 Sukoharjo

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat ? ……………………………………………………..
2. Sejak kapan saudara bertugas di MIN 1 Sukoharjo ? ………………………………………..
3. Apakah saudara bersedia untuk memberikan jawaban dengan jujur dan dapat
dipertanggung jawabkan ? …………………………………………………………………..
4. Sejak kapan saudara menikah dan siapa nama istri saudara ? ………………………………
5. Apakah selama pernikahan saudara dikaruniai anak dan berapa ? ………………………….
6. Sejak kapan permasalahan saudara itu terjadi, dan sudah berapa lama ? …………………..
7. Apakah saudara pernah meminta pendapat dari keluarga, Saudara atau teman mengenai
permasalahan saudara ?……………………………………………………………....
8. Pernahkan saudara berusaha untuk menyelesaikan permasalahan saudara ? ……………….
9. Dengan cara apa saja usaha itu diupayakan ? ………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………….
10. Pernahkah teman saudara menentang keinginan saudara tersebut ? ……………………….
……………………………………………………………………………………………….
11. Apakah saudara masih ada perasaan tetap ingin memiliki saudari Syarifah ? ……………...
12. Sejak kapan saudara mempunyai perasaan tersebut? ……………………………………….
13. Apakah benar bahwa saudara membelikan HP untuk saudari Syarifah agar bisa
menghubungi ?........................................................................................................................
14. Pernahkah saudara berfikir kalau hal yang saudara lakukan itu salah dan berdosa besar ?
……………………………………………………………….
15. Apa yang akan saudara lakukan Setelah saudara mendapat nasihat-nasihat/ penjelasan-
penjelasan dan pembinaan dari kami ? ……………………………………………………..
16. Apa yang ingin saudara sampaikan terkait dengan permasalahan saudara ? ……………....
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
17. Apakah saudara bersedia dihadapkan langsung dengan pihak ketiga terkait atas kebenaran
jawaban saudara ? ……………………………………………………………………..........
18. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
19. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
20. ………………………………………………………………………………………………

Demikian berita acara pembinaan/ penasihatan ini dibuat dengan sesungguhnya, dibuat rangkap
empat dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang diberi pembinaan Tim Pembinaan Kode Etik Guru

Nama : Apririzky Dermawan, S.Pd.I Nama : Erma Nurlaila Ariyanti, S.Ag., M.SI
Jabatan ; Guru Jabatan : Kepala Madrasah

Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Danuri, S.Ag., M.Ag

Jabatan : Pengawas Madrasah

Tanda Tangan

Nama : Djumari, S.Ag., M.SI

Jabatan : Ketua Komite Madrasah

Tanda Tangan