No : 445 / 349 / TU Riam, 01 Juni 2020

Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepada :

Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Oprasional Puskesmas Kabupaten Ketapang
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permohonan Perpanjangan izin oprasional Puskesmas
dengan data sebagai berikut:

I. DATA PEMOHON / KEPALA PUSKESMAS

1. N a m a : ERNAWATI,A.Md.Keb
2. Alamat : Dusun Riam 1 RT/RW: 002/001, Desa Periangan
Kec. Jelai Hulu Kab. Ketapang
3. Nomor Telpon : 081257700137
4. Nomor KTP : 6104144410710002

II. DATA PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS RIAM
2. Alamat : Dusun Riam 1 RT/RW: 002/001, Desa Periangan
Kec. Jelai Hulu Kab. Ketapang
3. Jenis Pelayanan : Rawat Jalan

Bersama Ini Kami lampirkan :

1. Salinan KTP Pemohon
2. Salinan Izin Lingkungan
3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Salinan Izin OPrasional Puskesmas
5. Denah Gambar Situasi Banguanan dan Tanah
6. Surat Keterangan Status Bangunan tanah
7. Daftar Ketenagaan
8. Harga tarif pelayanan di puskesmas
9. Salinan SK penanggung jawab Puskesmas
10. Foto Copy ijazah, SIPP, STR dan SIK Perawat

Demikian Permohonan ini deibuat dengan sebenar-benarnya,dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan tersebut tidak bena, maka kami bersedia untuk dicabut izin oprasionalnya, dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Terimakasih.

Riam, 01 Juli 2015

Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPTD Puskesmas Riam

ERNAWATI,A.Md.Keb
Penata/IIIc
NIP. 19701004 199101 2 002