Nama

No Hp

No wa

Usia

Semester

Alamat kos

Alamat rumah

1. Apakah anda pernah mengkonsumsi obat ?

2. Kapan terakhir mengkonsumsi obat?
3. Apakah anda rutin mengkonsumsi obat atau hanya saat sakit ?
4. Obat apa yang sedang anda konsumsi?
5. Kalau tidak sedang konsumsi obat , Obat apa yang paling terakhir anda konsumsi?
6. Apakah anda bisa mengkonsumsi obat berupa tablet atau capsul ?
7. Apakah Anda selalu menggunkan air mineral untuk menelan obat ?
8. Jika tidak , biasa menggunakan apa dalam menelan obat ?
9. Apakah anda selalu mengkonsumsi obat setelah makan, sebelum makan ?
10. Berdasarkan poin 5 anda mengkonsumsi sebelum atau setelah makan?
11. Apakah anda selalu membaca etiket atau label sebelum mengkonsumsi obat ?
12. Apa yang anda baca di etiket atau label obat
13. Biasa anda dapat obat dari mana
14. Pernah membeli obat selain di Apotek , kl iya biasa dapat dimana?
15. Apakah anda pernah mengkonsumsi obat tidak sesuai dengan aturan pakainya misalnya
harusnya sehari 5 kali tetapi anda mengkonsumsi 3 kali
16. Pernah merasakan efek samping obat mislnya mengantuk, alergi , batuk /
17. Saat mengkonsumsi obat apa anda merasa efek samping
18. Biasanya anda menyimpan obat sisa anda dimana
19. Apakah anda sering menyimpan obat hingga kadarluarsa?
20. Apakah anda sering menggunakan kembali obat yang anda simpan lama
21. Bagaimana anda membuang obat yang sudah tiadak anda butuhkan
22. Apa alasan anda membuang obat tersebut