SURAT PERNYATAAN

PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/Tgl lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatak dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*Suami/*Istri/*Wali dari

Nama :

Umur/Tgl lahir :

Bahwa orang tersebut di atas belum diperbolehkan pulang oleh dokter. Dan sudah mendapatkan
penjelasan dari dokter/ atau petugas tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi. Tetapi atas
permintaan keluarga, pasien mau dibawa pulang dan keluarga siap menanggung segala resiko yang
kemungkinan dihadapi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Sofifi, 2020, ,

Petugas Yang membuat pernyataan

(…………………………………….) (…………………………………….)

Saksi

(…………………………………….)