FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258
A. IDENTITAS
Nama lengkap : Bp. M
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD / Sederajat
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kronggahan II RT 005 RW 008 Trihanggo Gamping Sleman
Masuk RS tanggal : 12 September 2014
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2014
Bangsal : Dahlia
Pembimbing : dr. Endang Widiastuti, Sp.PD

Dokter yang merawat : dr. Endang Widiastuti, Sp.PD Ko-asisten: Absti Wahyuni

B. SUBYEKTIF AUTOANAMNESA & ALLO ANAMNESA (tanggal: 15 September 2014)

Keluhan Utama : muntah darah
Keluhan Tambahan : nyeri perut bagian bawah, mual, muntah, lemas, bab kehitaman
Riwayat Penyakit Sekarang : ___ _______ __ __ _ _
Masuk RS Hari pemeriksaan
(12/09/2014) (15/09/2014)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IRD RSJ dengan keluhan mual dan muntah berwarna kecoklatan dan BAB
keluar darah disertai nyeri perut bagian bawah dan pasien terlihat pucat juga lemas. BAK tidak
ada keluhan. Keluhan tersebut sudah dirasakan dan baru terjadi sekarang. Pada saat pasien
merasa tidak enak pada kondisi badannya, pasien langsung ke IRD RSJ. Riwayat minum obat-
obatan dan jamu di sangkal.

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258

Anamnesis Sistem
Sistem Saraf Pusat : penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (+) subfebris,
menggigil (-), nyeri kepala (-)
Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (+), mimisan (-), gusi
berdarah (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-)
Sistem Pencernaan : mual (+), muntah (+), diare (-), nyeri perut bagian bawah (+), BAB
hitam (+), konstipasi (-)
Sistem Urogenital : sulit BAK (-), urin berwarna pekat (-), nyeri boyok (-), nyeri berkemih
(-), anyang- anyangan (-), sering berkemih
Sistem Muskuloskeletal: gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), nyeri tulang (-),
bengkak sendi (-), peradangan sendi (-)
Sistem Integumentum : biru (-), kuning (-), ruam kemerahan (-), gatal (-), pucat (-)

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat penyakit kanker : disangkal
Riwayat penyakit alergi : disangkal
Riwayat penyakit operasi : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Penyakit keluarga yang diturunkan

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : ada, dari ayah pasien
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat penyakit kanker : disangkal
Riwayat penyakit alergi : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal

Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Hubungan dengan keluarga harmonis, komunikasi dengan keluarga lancar dan hubungan
dengan teman dan tetangga baik. Ekonomi cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Lingkungan rumah kurang baik karena banyak asap rokok dan banyak got di sekitar rumah.

C. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal: 15 September 2014)

Kesan umum
KU : tampak lemas, terpasang infus di tangan kanan.
Kesadaran : CM, GCS → E4 V5 M6
Kesan Gizi : baik

Vital sign
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Heart Rate : 96 x/ menit, isi tegangan cukup, reguler
Pernapasan : 36 x/menit
Suhu : 36,50C, aksilla

Antropometri
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 164 cm
BMI = BB (kg) = 58 = 21,6 kg/m2
2 2
(TB) m (1,64)
Status Gizi : normal (BMI 18,5-24,9)

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan kulit : hiperpigmentasi (-), ikterik (-), turgor elastisitas kulit kembali cepat
(+), ruam makulopapular (-)

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258
2. Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : mesocephal
- Rambut : hitam, distribusi merata
3. Pemeriksaan mata
- Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemis (-/-)
- Sklera : ikterik (-/-)
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor
4. Pemeriksaan telinga : nyeri tekan tragus (-/-), gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-),
serumen (-/-)
5. Pemeriksaan hidung : nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), polip nasi (-/-)
6. Pemeriksaan mulut tenggorokan : mukosa bibir lembab (+), stomatitis (-), uvula simetris (+),
gusi berdarah (-), lidah kotor (-), nyeri telan (-), tonsil dan faring dalam batas normal.
7. Pemeriksaan gigi : gigi tidak lengkap (+)
8. Pemeriksaan leher
- Kelenjar tiroid : tidak membesar
- Kelenjar lnn : tidak membesar, nyeri (-)
- JVP : tidak meningkat
9. Pemeriksaan Dada : bentuk dada normal.
a. Paru Depan
 Inspeksi : Statis : pasien tidak tampak sesak, simetris, ketinggalan gerak (-)
Dinamis : simetris, hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
sela iga tidak melebar
retraksi intercostal (-),subcostal (-), suprasternal (-)
 Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan vokal fremitus kiri
pergerakan hemithorak kanan dan kiri simetris
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : suara dasar : vesikular (+/+), suara tambahan : RBK (-/-), RBB (-/-),
wheezing (-/-)
b. Paru Belakang

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258
 Inspeksi : Statis : pasien tidak tampak sesak, simetris, ketinggalan gerak (-)
Dinamis : hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
 Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan vokal fremitus kiri
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : suara dasar : vesikular (+/+), suara tambahan : RBK (-/-), RBB (-/-),
wheezing (-/-)
c. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid-klavikularis sinistra, tidak kuat
angkat.
 Perkusi : Batas jantung :
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea midklavikula sinistra
 Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
10. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (+), tanda
peradangan (-)
 Auskultasi : peristaltik usus (+) normal.
 Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-)
 Palpasi : supel, defans muskular (-), nyeri tekan suprapubik (+), hepar dan lien
tidak teraba.
11. Pemeriksaan extremitas : edema (-), akral hangat (+), nadi kuat (+), perfusi jaringan baik CRT
< 2”, gerakan bebas (+), refleks fisiologis (+) normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Patohematologis tanggal 12 September 2014
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT
HEMATOLOGY AUTOMATIC
5
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258
Leukosit 12,3 4.6-10.6 10e3/ul
Eritrosit 2,58 4,2-5,4 10e3/ul
Hemoglobin 7,7 12.0-18.0 gr/dl
Hematokrit 23,8 37-47 %
MCV 92,2 81-99 Fl
MCH 29,8 27-31 Pg
MCHC 32,4 33-37 gr/dl
Trombosit 275 150-450 10e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 0 0-1 %
Eosinophil 0 0-5 %
Netrofil staf 0 0-3 %
Netrofil Segmen 82 40-74 %
Limphosit 15 18-48 %
Monosit 3 0-8 %

2. Hasil Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 12 September 2014

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT
Glukosa sewaktu 112 85 – 140 mg/dl
Ureum 62 10,0 – 50,0 mg/dl
Kreatinin 1,7 L : < 1,1 ; P : < 0,9 mg/dl
SGOT 11 L : < 37 ; P : < 31 U/I
SGPT 11 L : < 42 ; P : < 32 U/I

3. Hasil pemeriksaan radiologi thoraks AP tanggal 12 September 2014

Kesan : pulmo dan besar cor normal.

4. Hasil Pemeriksaan Radiognostik/USG pada tanggal 13 September 2014

Kesan : hepar, lien, VF, ren, VU, prostat dalam batas normal.
E. ASSESSMENT
a. Problem Sementara
1. Mual
2. Nyeri perut di bagian bawah Suspek Gastritis
Erosiva

3. Anemis
4. Hitung jenis : Netrofil segmen (62)
5. Muntah keluar darah berwarna kehitaman Suspek

6
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258
Hematemesis-melena
6. BAB keluar darah berwarna kehitaman

7. Anemis
Anemia – blood loss
8. Pem.Hematologi : Hemoglobin (7,7)
9. Ginjal : Ureum ( 62) Insufisiensi Renal

b. Problem Permanen
1. Gastritis Erosiva ec hematemesis melena
2. Anemia normositik normokromik ec blood loss

F. INITIAL PLANNING & EVALUASI

1. Problem : Suspek Gastritis Erosiva
IP Diagnosis :
1. Pemeriksaan Fisik
a) Muntah darah berwarna kehitaman
b) BAB darah berwarna kehitaman
c) Anemis
d) Lemas
IP Terapi :
1. Non Farmakologis : kurangi makan makanan yang mengandung lemak tinggi, asam,
pedas dan di anjurkan makanan lunak apalagi bubur saring, minuman mengandung
alkohol, dan istirahat yang cukup.
2. Farmakologis :
 Ambraxol 3 x 1
7
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258
 Infus Nacl 20 tpm
 Injeksi Ondancentron 1A k/p
 Pantagam 1 vial/24 jam
 Tranfusi PRC II kolf-I kolf/12 jam
 Injeksi antagonis reseptor H2 (simetidin, raitidin, famotidin) atau penghambat pompa proton
(omerazole, lansoprazole)
 Sitoprotektor : sukralfat 3-4 x 1 gram
 Antasida
 Vitamin K untuk pasien degan penyakit hati kronis

IP Edukasi :
1. Mengajarkan untuk diet dengan makanan rendah lemak, minuman seperti alkohol, kopi,
teh, susu, dan yang mengandung soda untuk di kurangi atau bahkan di jauhi, kurangi
makanan yang mengandung asam dan pedas dan memulai hidup sehat dengan memakan
makanan lunak terlebih dahulu untuk memperbaiki motilitas lambung
2. Mengajarkan untuk menjaga perilaku hidup bersih (high higiene)
3. Mengajarkan untuk banyak istirahat.

Komplikasi : Hematemesis melena, anemia, blood loss, insufisiensi renal

Prognosis : bonam

2. Problem : Anemia Normositik Normokromik

DD Etiologi
a. Anemia defisiensi besi
b. Anemia on chronic disesase

IP Diagnosis : Anemis,darah rutin (Hb 7,7

Prognosis : dubia ad bonam

8
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
2014
BED SIDE TEACHING NO. RM: 641258

3. Problem : Insufisiensi Renal

IP Diagnosis
1. Gejala klinis :
- produksi air kemih yang berkurang
- mual & muntah
- hasil pemeriksaan darah: Ureum (62), Kreatinin (1,7)
2. Pemeriksaan darah  menunjukkan ureum kreatinin  sudah dilakukan
3. Angiografi  mengetahui adanya penyumbatan pembuluh darah
4. CT scan abdomen  mengetahui struktur abnormal dari ginjal

Komplikasi : gangguan asam basa dan elekrolit, sindrom uremik, edema paru, infeksi

Prognosis : dubia ad bonam

Yogyakarta, 20 September 2014

Dokter Pembimbing

(dr. Endang Widiastuti, Sp. PD)