Anda di halaman 1dari 6

A CLINICOEPIDEMIOLOGICAL STUDY OF 50 CASES OF CUTANEOUS

TUBERCULOSIS IN A TERTIARY CARE TEACHING HOSPITAL IN


POKHARA, NEPAL

PENDAHULUAN
Tuberculosis (TB) telah dikaitkan dengan manusia sejak dahulu kala. Robert Koch yang
pertama kali menemukan dan mengisolasi basil tuberkel, Mycobacterium tuberculosis tahun
1882. Invasi dikulit oleh M. tuberculosis merupakan kejadian yang jarang dinegara berkembang.
Pada Negara berkembang, insidennya menurun dari 2% menjadi 0,15% dan baru-baru ini telah
menjadi 0,1%. Hal ini disebabkan oleh antituberkular treatment (ATT), meningkatkan pola hidup
yang sehat dan vaksin BCG. Penyebarannya terutama disebabkan karena menghirup droplet dan
jarang disebabkan oleh inokulasi langsung kekulit oleh M. tuberculosis, M. bovis, atau Bacillus
calmette-guerin (BCG). Pada tahun 1956, Pillsburry, Shelly dan Kligman menulis tentang “in the
skin tuberculosis present itself in an astonishing variety of form”. Pada 1981, Beyt dan kawan-
kawan membuat klasifikasi berupa skema sederhana yang diterima dikalangan luas.
Faktor eksogen
• Tubercular chancre
• Warty tuberculosis
• Lupus vulgaris
Faktor endogen
• Scrofuloderma
• Lupus vulgaris
• Tuberculous gumma
Tuberculides
• Lichen scrofulosum
• Papulo necrotic tuberculid
• Erythema nodosum
• Erythema induratum

1
Hasil dari pengamatan histologis bukan merupakan karakter dari tuberculosis pada
stadium awal, tapi granuloma dari tuberkel akan berkembang menjadi sel multinuclear yang
besar dan sel epitelioid. Caseous nekrosis juga tampak pada stadium lanjut.
Sebuah percobaan klinis yang terkontrol dari pengobatan tuberculosis kutis masih kurang dan
hasil dari penelitian pengobatan TB paru sering diaplikasikan juga di TB kutis. Percobaan klinis
sudah dilakukan pada hewan coba, dan selanjutnya terapi TB dipersingkat menjadi 6 bulan.

BAHAN DAN CARA


Semua kasus TB kutis telah diidentifikasi dirawat jalan bagian kulit selama 33 bulan dari
September 2005 sampai mei 2008. Tes mantoux, pemeriksaan sputum, aspirasi jarum halus,
rontgen dada, ELISA dan biopsy kulit telah dilakukan untuk diagnosis. Biopsy kulit sebagai
sampel dilakukan menggunakan jarum biopsy 4 mm pada lesi dibawah kondisi aseptik. Semua
contoh jaringan diwarnai dengan hematoxylin dan eosin yang sama baiknya dengan pewarnaan
Ziehl neelsen.

HASIL
Lima puluh dari 41.000 (0,12%) pasien yang diperiksa di OPD dimasukkan dalam
penelitian ini. Pada penelitian ini, kami menemukan tuberculosis verrucosa cutis (TVC) (n =
24,48%) merupakan jenis terbanyak. Diikuti oleh lupus vulgaris (LV) (n = 17,34% [tabel 1,
gambar 1 dan 2]. Kami tidak menemukan kasus papulonecrotic tuberculosis dalam penelitian ini.
Pasien termuda berumur Sembilan tahun dan yang tertua berumur 78 tahun. Diantara kelompok
umur yang berbeda, terbanyak adalah kelompok umur 16-25 tahun (n = 20,40%) [table 2].
Seluruh kasus merupakan masyarakat kelas social ekonomi rendah. Kebanyakan berlokasi di
ekstremitas dan bokong (n = 24,48%) [table 3] dan laki-laki lebih banyak dibanding perempuan.
(1,2:1). Kami juga menemukan penyakit penyerta pada pasien cuteneous tuberculosis, yang
mana diabetes mellitus (DM) merupakan yang terbanyak (n = 7,14%), diikuti hipertensi (n =
03,6%), pulmonary tuberculosis (n = 2,4%) dan sporotrichosis (n = 2,4%). Satu kasus lainnya
dengan squamous cell carcinoma (n = 1,2%) dan leprosy (n = 1,2%) [table 4]. Hasil mantoux test
lebih besar dari 15 mm kecuali pada dua kasus. Pemeriksaan sputum positif untuk basil tahan
asam pada 3 kasus dan rontgent dada menunjukkan adanya pulmonary tuberculosis pada dua
kasus. Limfadenopati servikal didapatkan pada dua kasus dan dua kasus lainnya ditemukan

2
limfadenopati inguinal. Eksudat jaringan diaspirasi hanya dari kasus skrofuloderma [gambar 3].
Dari 7 kasus, basil tahan asam ditemukan pada tiga kasus dan semuanya dikonfirmasi dengan
pewarnaan Ziehl Neelsen. Satu pasien positif untuk HIV. Pemeriksaan histopatologi dilakukan
pada semua kasus. Gambaran histopatologi berupa epitheloid granuloma [gambar 4 dan 5], jenis
Langhans berupa multinucleated giant cells, dan nekrosis kaseosa terlihat pada semua kasus
kecuali dua pasien berupa inflamasi limfohistiositik kronik nonspesifik. Gejala klinis kedua
pasien tersebut seperti lupus vulgaris. Tujuh belas kasus TVC, tiga kasus LV, enam kasus
scrofuloderma, dan tidak ada eritema induratum [gambar 6] menunjukkan basil tahan asam pada
biopsy. Semua ditatalaksana dengan antituberculosis treatment (ATT) dan difollow up setelah
dua, empat, enam, delapan, dan sepuluh bulan. Semua pasien datang ke pelayanan rawat jalan
selama follow up, dan semuanya kecuali dua pasien memberikan respon yang baik terhadap ATT
: lini pertama , terapi intensif dengan isoniazid, rifampicin, dan pirazinamid selama dua bulan,
dan dilanjutkan dengan isoniazid dan etambutol selama enam bulan. Dua pasien yang tidak
berespon baik terhadap ATT selama delapan bulan diterapi selama dua bulan dengan isoniazid,
rifampisin, etambutol dan pirazinamid dilanjutkan selama enam bulan dengan isoniazid dan
etambutol sesuai program nasional tuberculosis Nepal. Pasien difollow up selama satu tahun
tanpa adanya rekurensi.

Table 1 : Insidence and percentage of different clinical types


Clinical types Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases
Tuberculois verrucoa sutis 24 48
Lupus vulgaris 17 34
Scrofuloderma 07 14
Erythema induratum 02 04

Table 2 : age distribution of the cases


Age group (years) Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases
6-15 01 02
16-25 20 40
26-35 05 10
36-45 02 04
46-55 08 16
56-65 03 06
>66 11 22

Table 3: distribution of the involved sites


3
Anatomical site Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases
Face 14 28
Neck 04 08
Trunk 08 16
Limb and buttock 24 48

Table 4 : associated disorders


Co-existent disease Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases
Diabetes 07 14
Hypertension 03 06
Sporotrichosis 02 04
Pulmonary tuberculosis 02 04
Squamous cell carcinoma 01 02
Leprosy 01 02

DISKUSI

TB kutis tidak jarang, khususnya di negara-negara berkembang. Namun, bahkan negara-


negara seperti India dan Cina di mana TB masih terjadi umumnya, wabah kulit jarang (<1%).
dalam studi kami, TB kulit hanya sekitar 0,12% dari jumlah pasien yang mengunjungi
Dermatologi Departemen Rawat Jalan pada periode yang sama, seperti kejadian 0,1% yang
dilaporkan oleh Kumar. Tuberkulosis Cutis verucous adalah tipe yang paling umum dalam studi
kami dan studi oleh Wong dan kawan-kawan. Situs yang paling umum dari keterlibatan dalam
penelitian kami adalah ekstremitas dan TB bokong dan inokulasi adalah tipe yang paling umum.
Wong dan kawan-kawan melaporkan bahwa lutut dan bokong bagian paling umum pada
Tuberkulosis verukosa kutis, seperti temuan ekstremitas menjadi yang paling umum pada
penelitian oleh Singh.

4
Dalam penelitian kami, kelompok umur 16-25 tahun adalah yang paling sering terkena,
yang juga terlihat dalam studi oleh Satyanarayan dan Wong. Laki-laki lebih sering terkena
daripada perempuan (1,2:1) seperti dalam penelitian lain. Dalam penelitian kami, kami
melaporkan beberapa penyakit yang berhubungan seperti sporotrichosis, hipertensi DM,, dan TB
paru. Wong dan Banerjee juga memperhatikan hubungan dengan TB paru sementara Restrepo
mencatat hubungan dengan DM. Lee dan kawan-kawan melihat lesi selulit seperti TB pada
pasien diabetes yang memakai kortikosteroid oral. Decker dan kawan-kawan menunjukkan
hubungan antara infeksi HIV dengan TB. seperti Inamadar dan kawan-kawan dan Pinto dan
kawan-kawan, kami juga melihat sebuah hubungan TB kulit dengan kusta dalam satu kasus.
Beberapa kasus yang berhubungan dengan limfadenopati leher dan limfadenopati inguinal.
Dalam penelitian kami, ELISA untuk HIV memberikan hasil yang negatif kecuali satu kasus.
Kami melihat satu kasus karsinoma sel skuamosa yang juga diperhatikan oleh penulis lain.
Gambar histopatologis tergantung pada derajat reaksi kekebalan dan dapat dinilai dan teratur
sepanjang spektrum immunopathological. Spektrum mencakup granuloma epithelioid dengan
nekrosis minimal dan tidak ada basil tahan asam (BTA), menunjukkan imunitas tinggi pada salah

5
satu ujungnya, melalui epithelioid granuloma nekrotik dengan beberapa BTA, dan untuk
nekrosis luas dengan berbagai BTA mengindikasikan kekebalan rendah di ujung lainnya. Secara
klinis, spectrum meliputi lupus vulgaris pada kekebalan tubuh tinggi, melalui Cutis verrucosa
TBC terhadap scrofuloderma pada kekebalan tubuh rendah. Selain pola klasik granuloma
epithelioid, sel Langhans raksasa dan nekrosis caseous, beberapa pola lainnya telah dijelaskan
dan harus dicari. Gambaran meliputi abses akut dan kronis, infiltrasi menyebar dari histiosit,
panniculitis, phlebitis, peradangan kronis nonspesifik, granuloma sarcoidal nonnecrotic, dan
rheumatoid-like nodules. Dalam penelitian kami, semua kasus menunjukkan gambar klasik
kecuali dua kasus yang menunjukkan radang spesifik lymphohistiocytic kronis. Gambaran
histopatologis serupa terlihat dalam penelitian lain juga. Santa Cruz dan Strayer melaporkan
peradangan kronis lymphohistiocytic spesifik dalam beberapa kasus seperti yang terlihat dalam
dua kasus dalam penelitian kami. Kami juga melihat basil tahan asam dalam laporan biopsi.
Semua kecuali dua kasus diobati dengan ATT selama dua bulan dengan Isoniazide, rifampisin,
dan pirazinamid, diikuti oleh enam bulan dengan isoniazide dan etambutol yang memberikan
respon yang sangat baik. Tapi dua kasus yang berhubungan dengan TB paru, respon terhadap
pengobatan ATT selama dua bulan pertama dengan Isoniazide, rifampisin, etambutol, dan
pirazinamid, diikuti oleh enam bulan dengan isoniazide dan etambutol, sesuai dengan program
tuberkulosis nasional Nepal . Semua ditindaklanjuti pada interval dua bulan dengan hasil yang
baik.

KESIMPULAN
TB kutis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Jenis yang paling umum adalah
TB Cutis verrucous dan situs yang paling sering terkena adalah ekstremitas dan bokong. TB
kutisjuga juga berhubungan dengan diabetes dan Hipertensi. Kelompok usia yang paling sering
berpengaruh adalah 16-25 tahun kelompok dan semua kasus kami diobati dengan ATT. TB kutis
kadang-kadang mencerminkan adanya TB paru, insiden tersebut tidak boleh diabaikan.
.