FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MARISI HETTO RISMAULI UJUNG, SH Nama ROBINSON EKO SIBURIAN, SE
2 NIP 19710913 201101 2 002 NIP 19810405 201101 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III/b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III/a
4 Jabatan Kasubbag Umum Jabatan Pengurus Barang
5 Unit Kerja Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Unit Kerja Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menginventarisasi Seluruh Asset Bappeda Kabupaten Dairi 1 Dokumen 100 12 Bulan -

2 Membuat Laporan Semester dan Tahunan Barang Bappeda Kabupaten Dairi 3 Dokumen 100 12 Bulan -
Menyusun Daftar Rencana Pemeliharaan Barang dan Rencana Pengadaan Barang Bappeda
3 2 Dokumen 100 3 Bulan -
Kabupaten Dairi
4 Membuat Laporan Usulan Penghapusan Barang 1 Dokumen 100 6 Bulan -

5 Membuat Berita Acara Penyerahan Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan 2 Dokumen 100 12 Bulan -

6 Membuat Berita Acara Bukti Pengambilan Barang dari Gudang 1 Dokumen 100 12 Bulan -

7 Menyimpan dan Mendistribusikan Barang Pakai Habis keseluruh Bidang Bappeda Kabupaten Dairi 1 Kegiatan 100 12 Bulan -

8 Menerima dan mengecek hasil Belanja Modal Bappeda Kabupaten Dairi serta membuat laporannya 1 Kegiatan 100 6 Bulan -

9 Membuat Berita Acara Penyaluran Barang Pakai Habis Bappeda Kabupaten Dairi 1 Dokumen 100 12 Bulan -

Sidikalang, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MARISI HETTO RISMAULI UJUNG, SH ROBINSON EKO SIBURIAN, SE

19710913 201101 2 002 19810405 201101 1 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menginventarisasi Seluruh Asset Bappeda Kabupaten Dairi 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 80 13 Bulan - 247.67
2 Membuat Laporan Semester dan Tahunan Barang Bappeda Kabupaten Dairi 0 3 Dokumen 100 12 Bulan - 0 3 Dokumen 80 13 Bulan - 247.67
3 Menyusun Daftar Rencana Pemeliharaan Barang dan Rencana Pengadaan Barang 0 2 Dokumen 100 3 Bulan - 0 2 Dokumen 85 3 Bulan - 261.00
Bappeda Kabupaten Dairi
4 Membuat Laporan Usulan Penghapusan Barang 0 1 Dokumen 100 6 Bulan - 0 1 Dokumen 85 7 Bulan - 244.33
5 Membuat Berita Acara Penyerahan Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik 0 2 Dokumen 100 12 Bulan - 0 2 Dokumen 85 13 Bulan - 252.67
Persediaan
6 Membuat Berita Acara Bukti Pengambilan Barang dari Gudang 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 80 13 Bulan - 247.67
7 Menyimpan dan Mendistribusikan Barang Pakai Habis keseluruh Bidang Bappeda 0 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 1 Kegiatan 80 13 Bulan - 247.67
Kabupatendan
Menerima Dairimengecek hasil Belanja Modal Bappeda Kabupaten Dairi serta
8 0 1 Kegiatan 100 6 Bulan - 0 1 Kegiatan 85 7 Bulan - 244.33
membuat laporannya
9 Membuat Berita Acara Penyaluran Barang Pakai Habis Bappeda Kabupaten Dairi 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 85 13 Bulan - 252.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Sidikalang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

MARISI HETTO RISMAULI UJUNG, SH

19710913 201101 2 002
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

82.56

82.56
87.00
81.44
84.22
82.56
82.56
81.44
84.22

83.17
(Baik)

er 2015

UJUNG, SH
002
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari s.d. Desember 2015

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN
1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik CATATAN
2. Integritas 77 Baik Buruk < 51
3. Komitmen 77 Baik Kurang ≤ 60
4. Disiplin 78 Baik Cukup ≤ 75
5. Kerjasama 78 Baik Baik ≤ 90
6. Kepemimpinan - - Sangat Baik ≤ 100
7. Jumlah 388
8. Nilai Rata-rata 77.60 Baik
NILAI PERILAKU KERJA 31.04

Sidikalang, 3 Januari 2015

Pejabat Penilai

MARISI HETTO RISMAULI UJUNG, SH

19710913 201101 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kabupaten Dairi Jangka Waktu Penilaian

Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Dairi Januari s.d Desember 2015
1. YANG DINILAI
a. N a m a ROBINSON EKO SIBURIAN, SE
b. N I P 19810405 201101 1 012
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda / III/a
d. Jabatan/Pekerjaan Pengumpul Data Bahan Perencanaan
e. Unit Organisasi Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a MARISI HETTO RISMAULI UJUNG, SH
b. N I P 19710913 201101 2 002
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I / III/b
d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Umum
e. Unit Organisasi Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a ROBOT SIMANULLANG, SAB, MAB
b. N I P 19760208 200003 1 002
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata / III/c
d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Ekonomi Bappeda Kabupaten Dairi
e. Unit Organisasi Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Dairi
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
83.17 X 60% 49.90
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 388
8. Nilai Rata-rata 77.60 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 77.60 X 40% 31.04
80.94
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Martauli P. Sianturi, SKM Nama Frisca Yanti Shintauli Lumban Gaol, SKM
2 NIP 19790818 200502 2 001 NIP 19850917 201001 2 031
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/ III b
4 Jabatan Kasubbag Umum Jabatan Pengadministrasi Barang Inventaris
5 Unit Kerja RSUD Sidikalang Unit Kerja RSUD Sidikalang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menginventarisasi Seluruh Asset RSUD Sidikalang 1 Dokumen 100 12 Bulan -

2 Membuat Laporan Semester dan Tahunan Barang RSUD Sidikalang 3 Dokumen 100 2 Bulan -

3 Menyusun Daftar Rencana Pemeliharaan Barang RSUD Sidikalang 12 kali 100 12 Bulan -

4 Membuat Laporan Usulan Penghapusan Barang 2 Dokumen 100 6 Bulan -

5 Mencatat mutasi barang semesteran dan tahunan RSUD Sidikalang 3 Laporan 100 2 Bulan -

6 Mencatat Barang inventaris (BI) 100 Kali 100 12 Bulan -

7 Mencatatat barang ke dalam kartu inventaris Ruangan (KIR) 30 Ruangan 100 3 Bulan -

8 Memberikan label/stiker pada setiap barang 1500 label 100 3 Bulan -

9 Mengecek kondisi keadaan barang-barang milik daerah 300 kali 100 12 Bulan -

Sidikalang, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Martauli P. Sianturi, SKM Frisca Yanti Shintauli Lumban Gaol, SKM

19790818 200502 2 001 19850917 201001 2 031

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menginvetarisasi seluruh asset RSUD Sidikalang 0 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0 1 Dokumen 80 12 Bulan - 256.00
2 Membuat laporan semester dan tahunan barang RSUD Sidikalang 0 3 Dokumen 100 2 Bulan - 0 3 Dokumen 80 3 Bulan - 256.00
3 Menyusun daftar Rencana pemeliharaan barang RSUD Sidikalang 0 12 Kali 100 12 Bulan - 0 10 Kali 80 12 Bulan - 239.33
4 Membuat laporan usulan penghapusan barang 0 2 Dokumen 100 6 Bulan - 0 2 Dokumen 80 7 Bulan - 256.00
5 Mencatat mutasi barang semesteran dan tahunan RSUD Sidikalang 0 3 Laporan 100 2 Bulan - 0 3 Laporan 80 2 Bulan - 256.00
6 Mencatat barang Inventaris (BI) 0 1 Kali 100 12 Bulan - 0 1 Kali 80 13 Bulan - 256.00
7 Mencatat barang ke dalam kartu inventaris Ruangan (KIR) 0 30 Ruangan 100 3 Bulan - 0 25 Ruangan 80 3 Bulan - 239.33
8 Memberikan label/stiker pada setiap barang 0 1500 Label 100 3 Bulan - 0 1400 Label 80 3 Bulan - 249.33
9 Mengecek kondisi barang-barang milik daerah 0 300 Kali 100 12 Bulan - 0 250 Kali 80 13 Bulan - 239.33

Nilai Capaian SKP

Sidikalang, 30 Desember 2016

Pejabat Penilai,

MARTAULI P. SIANTURI, SKM

19790818 200502 2 001
 NILAI SKP

14

85.33

85.33
79.78
85.33
85.33
85.33
79.78
83.11
79.78
749.11
83.23

er 2016

RI, SKM
001
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari s.d. Desember 2016

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN
1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 82 Baik CATATAN
2. Integritas 82 Baik Buruk < 51
3. Komitmen 83 Baik Kurang ≤ 60
4. Disiplin 83 Baik Cukup ≤ 75
5. Kerjasama 83 Baik Baik ≤ 90
6. Kepemimpinan - - Sangat Baik ≤ 100
7. Jumlah 413
8. Nilai Rata-rata 82.60 Baik
NILAI PERILAKU KERJA

Sidikalang, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

MARTAULI P. SIANTURI, SKM

19790818 200502 2 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kabupaten Dairi Jangka Waktu Penilaian

RSUD SIDIKALANG Januari s.d Desember 2016
1. YANG DINILAI
a. N a m a FRISCA YANTI SHINTAULI LUMBAN GAOL, SKM
b. N I P 19850917 201001 2 031
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda Tk I/III b
d. Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi Barang Inventaris
e. Unit Organisasi RSUD SIDIKALANG
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a MARTAULI P. SIANTURI, SKM
b. N I P 19790818 200502 2 001
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk I/III d
d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Umum
e. Unit Organisasi RSUD SIDIKALANG
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.Kes
b. N I P 19640902 198903 2 002
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina/IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha
e. Unit Organisasi RSUD SIDIKALANG
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
83.23 X 60% 49.94
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 83 Baik
4. Disiplin 83 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 413
8. Nilai Rata-rata 82.60 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 82.60 X 40% 206.50
256.44
Nilai Prestasi Kerja
0
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

JEFFERSON DAVIS PANGGABEAN, SP

19760615 200003 1 003
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
PEGAWA NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

ROBINSON EKO SIBURIAN, SE

19810405 201101 1 012
11. DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2016
ATASAN PEJABAT MENILAI,
ROBOT SIMANULLANG, SAB, MAB
19760208 200003 1 002
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

MARTAULI P. SIANTURI, SKM

19790818 200502 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017
PEGAWA NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

FRISCA YANTI SHINTAULI, SKM

19850917 201001 2 031
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017
ATASAN PEJABAT MENILAI,
LILIS DIAN PRIHATINI, SKM, M.Kes
19640902 198903 2 002