Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 03 / 09 / 2020
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI No.200413 TINJOMAN
2 NSS 101076604012 NPSN 10212478
3 Alamat Sekolah Jl.Mangaraja Laut
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Agus Salim Siregar
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1277040906820002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Pintu Batu , 0 9 / 0 6 / 1 9 8 2
8 Nama Ibu Kandung Nurtia Batubara
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Pintu Batu Lingkungan IV
Dusun RT 5 RW 1
Kelurahan / Desa LUBUK RAYA Kode Pos 2 2 7 3 6
Kecamatan Kec. Hutaimbaru
Kabupaten / Kota Kota Padang Sidimpuan
Propinsi Prov. Sumatera Utara
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Nida Sri Wahyuni harahap
Pekerjaan Suami / Istri Petani
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Guru Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK 8941760663200012 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 421/50/SD/2009
24 TMT Pengangkatan 1 4 0 1 2 0 0 9
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 1
 Formulir PTK
Penugasan
33 No Surat Tugas 421.1/12/SD/2017
34 Tgl Surat Tugas 0 2 0 7 2 0 1 8
35 TMT Tugas 1 4 0 1 2 0 0 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya

Page 2
 Formulir PTK

1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail agussalim@yahoo.co.id
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

1 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) 1

ANAK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk
1 Anak Kandung Tidak sekolah SISPADILA L KEL.LUBUK RAYA 2011-02-17 0

BEASISWA
Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

Page 3
 Formulir PTK
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
Tahun

Page 4
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1 Guru **** 2009-01-14

RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan
Tahun Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tahun Tahun
No Bidang Studi Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Masih Smt IPK
Masuk Lulus
1 Pendidikan KewaS1 S.Pd Ya 0 2013 0253011 Tidak 0 0
2 Lainnya SD / sederajat SD Tidak 1990 1996 (tidak diisi Tidak 0 0
3 Lainnya SMP / sederaj MTSN Tidak 1996 1999 (tidak diisi Tidak 0 0
4 Lainnya SMA / sederaj MAN Tidak 1999 2002 (tidak diisi Tidak 0 0
5 Lainnya S1 S.Pd.I TARBIYAHYa 2002 2006 (tidak diisi Tidak 0 0
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi

Page 5
 Formulir PTK
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Page 6
 Formulir PTK

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Kepegaw Pengang Mapel Diajarkan
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 S1 Sekolah Tenaga HoGuru MapeSEKOLAH421/50/SD2009-01-0 2009-01-0 2009-01-0 SDN 2004 B.DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI No.200413 TINJOMAN Pendidik/Tenaga Kependidikan

Farida Hanum Pane, S.Pd Agus Salim Siregar

NIP: 196604201994032003 NIP:

Page 7