Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 03 / 09 / 2020
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI No.200413 TINJOMAN
2 NSS 101076604012 NPSN 10212478
3 Alamat Sekolah Jl.Mangaraja Laut
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Dori Alom Harahap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1277066107880002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Huta Ginjang , 2 1 / 0 7 / 1 9 8 8
8 Nama Ibu Kandung Rosni Dongoran
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Ompu Sori Siharangkarang
Dusun RT 0 0 RW 0 0
Kelurahan / Desa Godang Lumayang Kode Pos
Kecamatan Kec. Padang Sidimpuan Utara
Kabupaten / Kota Kota Padang Sidimpuan
Propinsi Prov. Sumatera Utara
Lintang 1.3004 Bujur 99.32
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Nasrun
Pekerjaan Suami / Istri Karyawan Swasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Honor Daerah TK.II Kab/Kota
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK 3053766667210073 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 421/50/SD/2009
24 TMT Pengangkatan 1 3 0 7 2 0 0 9
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 1
 Formulir PTK

32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
33 No Surat Tugas 421/50/SD/2009
34 Tgl Surat Tugas 0 2 0 7 2 0 1 8
35 TMT Tugas 1 3 0 7 2 0 0 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 7 0 6 1 2 4 7 0
E-Mail n.dori40@yahoo.co.id
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

1 Biologi 1

ANAK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk

BEASISWA
Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

Page 2
 Formulir PTK

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
Tahun

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1 Guru **** 2011-01-01

RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan
Tahun Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Masih Smt IPK
Studi Masuk Lulus
1 Biologi S1 S.Pd FKIP Ya 2006 2011 060106002Tidak 0 3.23

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Page 5
 Formulir PTK
RIWAYAT KARIR GURU
Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Kepegaw Pengang Mapel Diajarkan
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 S1 Sekolah Guru HonorGuru MapeSDN 2004 421/50/SD2009-07-1 2009-07-1 SDN 2004 BTQ
2 SMP / sedeSekolah GTY/PTY Guru MapeYAYASAN 003/SMP-IT 2011-01-0 2011-01-0 SMPs Isla IPA TERPADU

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI No.200413 TINJOMAN Pendidik/Tenaga Kependidikan

Lanni Mora Harahap, S.Pd Dori Alom Harahap

NIP: 197001102000 03 2 004 NIP:

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

Page 7
 Formulir PTK

Urutan

Tahun
Masuk

Masih
Menerima

Page 8
 Formulir PTK

Peran

eterangan

Status

Status

Page 9
 Formulir PTK

TST Tambahan

Instansi

Skor

Gaji Pokok

an

Masa Kerja
Bulan

IPK
3.23

No. Peserta

Page 10
 Formulir PTK

batan

Page 11
 Formulir PTK

Mapel Diajarkan
BTQ
PA TERPADU

Page 12