Nama Pasien: No.

Pernyataan YA TIDA
K
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai 1 Ada riwayat demam
dalam 24 hari terakhir
No. Pernyataan YA TIDA
K 2 Ada batuk atau
1 Ada riwayat demam masalah dengan
dalam 24 hari terakhir pernafasan/sesak
2 Ada batuk atau
Jika YA, sudah ……
masalah dengan
hari.
pernafasan/sesak
3 Pernah melakukan
perjalanan luar negeri
Jika YA, sudah ……
hari. atau ke negara dengan
kasus Corona dalam
3 Pernah melakukan
24 hari terakhir
perjalanan luar negeri
4 Pernah kontak dengan
atau ke negara dengan
kasus Corona dalam pasien riwayat poin
1,2,3
24 hari terakhir
4 Pernah kontak dengan 5 Pernah ikut
pasien riwayat poin perkumpulan dengan
1,2,3 orang-orang yang
suspect Corona
5 Pernah ikut
perkumpulan dengan
orang-orang yang Terima kasih atas ketersediaannya.
suspect Corona Semoga sehat selalu.

Terima kasih atas ketersediaannya.

Semoga sehat selalu.

Nama Pasien:
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
Nama Pasien:
No. Pernyataan YA TIDA
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
K
 1 Ada riwayat demam masalah dengan
dalam 24 hari terakhir pernafasan/sesak
2 Ada batuk atau Jika YA, sudah ……
masalah dengan hari.
pernafasan/sesak 3 Pernah melakukan
perjalanan luar negeri
Jika YA, sudah …… atau ke negara dengan
hari. kasus Corona dalam
3 Pernah melakukan 24 hari terakhir
perjalanan luar negeri 4 Pernah kontak dengan
atau ke negara dengan pasien riwayat poin
kasus Corona dalam 1,2,3
24 hari terakhir
5 Pernah ikut
4 Pernah kontak dengan
perkumpulan dengan
pasien riwayat poin
orang-orang yang
1,2,3
suspect Corona
5 Pernah ikut
perkumpulan dengan
orang-orang yang Terima kasih atas ketersediaannya.
suspect Corona Semoga sehat selalu.

Terima kasih atas ketersediaannya.

Semoga sehat selalu.

Nama Pasien:

Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai

No. Pernyataan YA TIDA

Nama Pasien: K
1 Ada riwayat demam
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai dalam 24 hari terakhir
No. Pernyataan YA TIDA 2 Ada batuk atau
K masalah dengan
1 Ada riwayat demam pernafasan/sesak
dalam 24 hari terakhir
Jika YA, sudah ……
2 Ada batuk atau
 hari. atau ke negara dengan
3 Pernah melakukan kasus Corona dalam
perjalanan luar negeri 24 hari terakhir
atau ke negara dengan 4 Pernah kontak dengan
kasus Corona dalam pasien riwayat poin
24 hari terakhir 1,2,3
4 Pernah kontak dengan 5 Pernah ikut
pasien riwayat poin perkumpulan dengan
1,2,3 orang-orang yang
5 Pernah ikut suspect Corona
perkumpulan dengan
orang-orang yang Terima kasih atas ketersediaannya.
suspect Corona
Semoga sehat selalu.

Terima kasih atas ketersediaannya.

Semoga sehat selalu.

Nama Pasien:

Nama Pasien: Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai

Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai No. Pernyataan YA TIDA

K
No. Pernyataan YA TIDA 1 Ada riwayat demam
K dalam 24 hari terakhir
1 Ada riwayat demam
dalam 24 hari terakhir 2 Ada batuk atau
masalah dengan
2 Ada batuk atau pernafasan/sesak
masalah dengan
pernafasan/sesak Jika YA, sudah ……
hari.
Jika YA, sudah …… 3 Pernah melakukan
hari. perjalanan luar negeri
3 Pernah melakukan atau ke negara dengan
perjalanan luar negeri kasus Corona dalam
 24 hari terakhir 4 Pernah kontak dengan
4 Pernah kontak dengan pasien riwayat poin
pasien riwayat poin 1,2,3
1,2,3 5 Pernah ikut
5 Pernah ikut perkumpulan dengan
perkumpulan dengan orang-orang yang
orang-orang yang suspect Corona
suspect Corona
Terima kasih atas ketersediaannya.
Terima kasih atas ketersediaannya. Semoga sehat selalu.
Semoga sehat selalu.

Nama Pasien:
Nama Pasien:
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
No. Pernyataan YA TIDA
No. Pernyataan YA TIDA K
K 1 Ada riwayat demam
1 Ada riwayat demam dalam 24 hari terakhir
dalam 24 hari terakhir
2 Ada batuk atau
2 Ada batuk atau masalah dengan
masalah dengan pernafasan/sesak
pernafasan/sesak
Jika YA, sudah ……
Jika YA, sudah …… hari.
hari. 3 Pernah melakukan
3 Pernah melakukan perjalanan luar negeri
perjalanan luar negeri atau ke negara dengan
atau ke negara dengan kasus Corona dalam
kasus Corona dalam 24 hari terakhir
24 hari terakhir 4 Pernah kontak dengan
pasien riwayat poin
1,2,3
 5 Pernah ikut 5 Pernah ikut
perkumpulan dengan perkumpulan dengan
orang-orang yang orang-orang yang
suspect Corona suspect Corona

Terima kasih atas ketersediaannya. Terima kasih atas ketersediaannya.

Semoga sehat selalu. Semoga sehat selalu.

Nama Pasien:
Nama Pasien:
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
No. Pernyataan YA TIDA
No. Pernyataan YA TIDA K
K 1 Ada riwayat demam
1 Ada riwayat demam dalam 24 hari terakhir
dalam 24 hari terakhir
2 Ada batuk atau
2 Ada batuk atau masalah dengan
masalah dengan pernafasan/sesak
pernafasan/sesak
Jika YA, sudah ……
Jika YA, sudah …… hari.
hari. 3 Pernah melakukan
3 Pernah melakukan perjalanan luar negeri
perjalanan luar negeri atau ke negara dengan
atau ke negara dengan kasus Corona dalam
kasus Corona dalam 24 hari terakhir
24 hari terakhir 4 Pernah kontak dengan
4 Pernah kontak dengan pasien riwayat poin
pasien riwayat poin 1,2,3
1,2,3 5 Pernah ikut
perkumpulan dengan
orang-orang yang
suspect Corona
Terima kasih atas ketersediaannya.
Semoga sehat selalu.

Nama Pasien:
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
Nama Pasien: No. Pernyataan YA TIDA
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai K
1 Ada riwayat demam
No. Pernyataan YA TIDA dalam 24 hari terakhir
K
2 Ada batuk atau
1 Ada riwayat demam
masalah dengan
dalam 24 hari terakhir
pernafasan/sesak
2 Ada batuk atau
masalah dengan Jika YA, sudah ……
pernafasan/sesak hari.
3 Pernah melakukan
Jika YA, sudah …… perjalanan luar negeri
hari. atau ke negara dengan
3 Pernah melakukan kasus Corona dalam
perjalanan luar negeri 24 hari terakhir
atau ke negara dengan 4 Pernah kontak dengan
kasus Corona dalam pasien riwayat poin
24 hari terakhir 1,2,3
4 Pernah kontak dengan 5 Pernah ikut
pasien riwayat poin perkumpulan dengan
1,2,3 orang-orang yang
5 Pernah ikut suspect Corona
perkumpulan dengan
orang-orang yang Terima kasih atas ketersediaannya.
suspect Corona Semoga sehat selalu.

Terima kasih atas ketersediaannya.

Semoga sehat selalu.
Nama Pasien:
Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
No. Pernyataan YA TIDA
K
1 Ada riwayat demam
dalam 24 hari terakhir
2 Ada batuk atau
masalah dengan
pernafasan/sesak

Jika YA, sudah ……

hari.
3 Pernah melakukan
perjalanan luar negeri
atau ke negara dengan
kasus Corona dalam
24 hari terakhir
4 Pernah kontak dengan
pasien riwayat poin
1,2,3
5 Pernah ikut
perkumpulan dengan
orang-orang yang
suspect Corona

Terima kasih atas ketersediaannya.

Semoga sehat selalu.