No.

Rekam Medik :
Nama Pasien :
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF
Jenis Kelamin : L / P
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48
Telp/Fax. (0411) 866536-840892 Agama/ Kepercayaan :
SUNGGUMINASA Alamat :

Tempelkan label / tulis tangan

RM……………………………………. ( 1 / 4 )
STATUS GAWAT DARURAT
Triage :  P1  P2  P3  P4  P5
Rujukan :  ya Dari  RS …………………………………………………………  Puskesmas ……………………………………………………..
 dr ……………………………………….…………………  Lainnya ……………………………………….…………………
 Tidak  datang sendiri
 diantar; Nama Pengantar : …………………………………………………………………………………………….…
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
No. KTP/SIM : ……………………………………………………………………………………………….
Penyebab Cedera/ Keracunan  Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) …………………………………… x ……………………………………
 Kecelakaan Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Kejadian : ______ / ______ / ___________ Pukul : _______ : _______ Tempat Kejadian : ………………………........
Tiba di RSYS Tanggal : ______ / ______ / ___________ Pukul : _______ : _______
Transportasi Waktu Datang :  Ambulans 118  Ambulans Lain  Kendaraan Lainnya : ………………………………..

1. DIPERIKSA DOKTER : Tanggal : ______ / ______ / ___________ Pukul : _______ : _______ s/d Pukul : _______ : _______ WITA
2. JENIS KASUS  Bedah :  Trauma  Non Trauma
 Umum  Saraf  Orthopedi  Urologi  Plastik
 Non Bedah :  Interna  Anak  Obgyn  Saraf  Paru
 Mata  Jiwa  Kardio  THT  Lainnya …………….
3. ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK (diisi Dokter)
a. Survey Primer : Airway dan C Spine Immobilization : ………………………………………………………………………………….
Breathing : …………………………………………………………. RR : …………………………………………………
Circulatio : N : …………….. CRT : ……………… T : …………….. Sat : …………….. Perdarahan : + / -
n
Disability : GCS : …………. Kejang/Flaccid: ……….… Lateralisasi : ………….. Pupil : …………......
Exposure : t : …………………….. 0C , ……………………………………………………………………………………
Resusitasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
b. Survey Sekunder :
Anamnesa : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RPD …………………………………………………………….. Alergi,  Obat : ……………………………………………………..
……………………………………………………………..  Makanan : ……………………………………………………..
……………………………………………………………..  Transfusi : ……………………………………………………..
Gelisah :  Tidak  Ya Restrain :  Gelang Tali  Body jaket  ………………………………………….
Kepala dan Wajah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cervical Spine : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Thorax : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Termasuk rectum, perineum, vaginam, pelvis & system genitourinaria)
Neurologis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ekstremitas/ Muskuloskeletal : ………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan Klinis Khusus / Status Lokalis
(untuk memperjelas kelainanSurvey Sekunder) :
 RM……………………………………. ( 2 / 4 )
c. Pemeriksaan ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
:
Laboratorium ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
d. Pemeriksaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Radiologi ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
e. Pemeriksaan Lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. DIAGNOSA KERJA :
a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
d. Kategori / :  P1  P2  P3  P4  P5
Retriage
5. TRENCANA TERAPI / TINDAKAN (diisi Dokter)
a. O2 : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Infus : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Injeksi / Obat Lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Tindakan Lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
6. KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
Rekomendasi I Rekomendasi II

Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
berdasarkan sebab utama pasien dirawat inap, maka kami berdasarkan sebab utama pasien dirawat inap, maka kami
menetapkan DPJP adalah : menetapkan DPJP adalah :

Nama DPJP Utama / Pendamping* : Nama DPJP Utama / Pendamping* :

……………………………………………………. …………………………………………………….

Mengetahui, Sungguminasa, …………………………….

Pasien/ Orang Tua/ Suami/ Istri/ Pukul : …………………
Anak/ Saudara Kandung Dokter I G D

…………………………….…………………. …………………………….………………….
(Tanda tangan & Nama terang) (Tanda tangan & Nama terang)

*) coret yang tidak perlu

7. TINDAK LANJUT (diisi Dokter)
 Perawatan I  Perawatan IV  ICU  ICCU
 Dirawat  Perawatan II  Perawatan V  Operasi  NICU
 Perawatan III  Tulip Lt…………….  HCU Prioritas : P1 P2 P3
Ke RS …………………………………………………………………….
 Dikirim / dirujuk Atas Dasar :  Tempat penuh  Permintaan pasien
 Untuk otopsi  Lainnya
 Pulang Kontrol ke ……………………………………………………………..
  Meninggal Dunia Hari …………………….. Tanggal _____ / _____ / ________ Jam : ______ : ______ WITA

 Menolak Rawat Inap

RM……………………………………. ( 3 / 4 )
8. KEADAAN AKHIR (Status pasien sebelum pulang/ transfer) (diisi Perawat) :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………….
Keadaan Umum
Compose mentis / Gelisah / Delirium / Coma

Tensi : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit GCS : ……………..

Tanda-tanda Vital
RR : ………… x/menit Suhu : ………… oC
Skala Transfer  0  1  2  3

9. KIE (Konsultasi, Informasi, dan Edukasi)

Materi Sudah Dijelaskan Paraf Edukator Paraf Keluarga
a. Penyakit dan pemeriksaan medis
b. Rencana tindakan medis
c. Komplikasi
d. Farmasi & Resep
e. Gizi
f. Leaflet

10. CATATAN LAIN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...….

………………………………………………………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………………………………………………...….

PERSETUJUAN TINDAKAN I G D
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, (Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak*)
Dari penderita atau penderita sendiri bernama ……………………………………………… No, KTP/SIM :………………………………
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa ………………………………………………………
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan tidak berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas setelah mendapat keterangan
tentang faedah dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.

Sungguminasa, …………..……...
Yang memberi Pernyataan Saksi Saksi Dokter I G D

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang

PENOLAKAN TINDAKAN I G D
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, (Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak*)
Dari penderita atau penderita sendiri bernama ……………………………………………… No, KTP/SIM :………………………………
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa ………………………………………………………
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan tidak berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas setelah mendapat keterangan
tentang faedah dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.

Yang memberi Pernyataan Saksi Saksi Sungguminasa, …………..……...

Dokter I G D

………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

 …………………………………………
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang

RM……………………………………. ( 4 / 4 )
c. Assesmen Keperawatan :
I. NYERI Skoring Nyeri
 1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral
 WONG/ NRS  4–6 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
 FLACC  7 - 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

 Skrining Nyeri :  Tidak  Ya

P / Pencetus :  istirahat  aktivitas  …………………………  …………………………
Q / Kwalitas :  panas  ditusuk  diremas-remas  …………………………
R / Daerah :  dada  punggung  tulang  …………………………
S / Skala :  ringan  sedang  berat  …………………………
T / Lama :  < 15 menit  15 - 30 menit  > 30 menit  …………………………
Onset :  < 6 jam  6 - 12 jam  > 24 jam  …………………………
Nyeri Hilang :
 Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
Lainnya, Sebutkan …………………………………………………………….
II. RISIKO PASIEN JATUH
i. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)?
 Tidak  Ya
ii. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Beresiko (tidak, i dan ii)  Risiko Tinggi (ya, i dan ii)  Risiko Rendah (ya, i atau ii)
Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, Jam : _____ / _____
III. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisadi  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………………………………
Alat Banatu Jalan, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………….........
IV. DATA PSIKOSOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL
Psikologis :  TAK  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah Diri  Marah
:  Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………………....
Sosial :  Menarik Diri  Komunikasi Baik  Bahasa yang digunakan …………………….
:  Pendidikan ……………………………………….
Ekonomi : Asuransi  Ada  Tidak  Lain-lain …………………………………….……
Lain-lain ………………………………………..
Spiritual :  Perlu dibantu  Tidak perlu dibantu  Lain-lain …………………….……….……………
Nilai-nilai Kepervayaan & Budaya yang diyakini:
 Tidak Ada  Ada, Jika ada : [ ] Tidak pulang dari RS hari Sabtu [ ] Tidak makan daging sapi
[ ] Tidak dilakukan tindakan operasi pada hari raya/ tahun baru
[ ] Lainnya ……………………………………………………………………………………………….
V. SKRINING GIZI
i. Pasien mengalami penurunan BB yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak 0
 Ya, ada penurunan 1 Interpretasi Skor Gizi :
ii. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena 0 – 1 Tidak beresiko malnutrisi
penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan? 2 Beresiko Malnutrisi
 Tidak 0
 Ya 1
Total Skor : …………

11. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Gangguan pola nafas b/d nyeri/ hipoksia/ hipercarbia/ asidosis/ gangguan
central
 Penurunan curah jantung b/d aritmia, kontraktilitas menurun
 Nyeri b/d iskemia/infark akut miokardium, terputusnya jaringan, penetrasi
 Gangguan keseimbangan cairan kurang/lebih b/d output berlebihan, intake
yang kurang
 Gangguan perfusi jaringan perifer/ cerebral b/d syok, iskemia,
perdarahan otak
 Lain-lain …………………………………………………………………………………………………..
Catatan : Beri tanda “√” pada symbol kotak (  ) yang perlu
INTERVENSI KEPERAWATAN
 Observasi vital sign dan keluhan pasien
 Lakukan helath education
 Mengatur posisi
 Pasang pengaman tempat tidur/ stretcher
 Kolaborasi dengan tim medis pemberian …………………………
 Bebaskan jalan nafas dengan OPA/NPA/ETTY/Suction
 Lain-lain …………………………………………………………………………

Perawat I G D Dokter I G D
………………………………………… …………………………………………
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
 No. Rekam Medik :
Nama Pasien :
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF Jenis Kelamin : L / P
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp/Fax. (0411) 866536-840892 Agama/ Kepercayaan :
Alamat :
SUNGGUMINASA
Tempelkan label / tulis tangan
RM……………………………………. ( 1 / 2 )
LEMBAR OBSERVASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Diagnosa Medis : …………………………………………………………….
Tanggal/ Skor Cairan Peresepan Obat TT
T N S RR SpO2 GCS Obat Dosis Catatan Perawat
Jam Nyeri Intake Output R T S KX P

RM……………………………………. ( 2 / 2 )
Tanggal/ T N S RR Skor SpO2 GCS Cairan Obat Dosis Peresepan Obat TT Catatan Perawat
Jam Nyeri Intake Output R T S KX P