Nomor : Jakarta, ..... ............... .....

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Cabang
Pedagang Besar Farmasi
Yth. Kepala Badan PTSP
Provinsi DKI Jakarta
Di
Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk Pendirian PBF Cabang dengan data
sebagai berikut:
1. Pemohon
a. Nama Kepala Cabang : ...................................................................
b. Alamat dan Nomor telepon : ...................................................................
c. E-mail : ...................................................................

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
b. Nomor Pokok Wajib Pajak
c. Alamat Kantor dan Nomor telepon
d. Alamat Gudang dan Nomor telepon
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................

3. Apoteker Calon Penanggung Jawab

a. Nama : ...................................................................
b. Surat Tanda Registrasi Apoteker : ...................................................................

4. Data Lampiran:

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) apoteker
8. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Pusat [Fotokopi]
9. Surat Tanda Registrasi (STR) apoteker penanggung jawab [Fotokopi]
10. Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (Pengakuan Pedagang Besar Farmasi
Cabang) terdahulu [Fotokopi]
11. Akta pengangkatan kepala cabang yang disahkan notaris
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa
kepala cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan
di bidang farmasi
13. Ijazah apoteker penanggung jawab [Fotokopi]
14. Surat perjanjian kerja sama antara pimpinan dan apoteker penanggung jawab
15. yang disahkan oleh notaris
16. Surat keterangan berhenti bekerja dari tempat kerja terakhir apoteker
penanggung jawab
17. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
a) Peta lokasi kantor dan gudang
b) Denah kantor dan gudang beserta ukurannya (sesuai skala)
c) Daftar pustaka (farmakope edisi terakhir, Peraturan perundang-undangan,
dan lain-lain)
18. Perlengkapan administrasi (kartu stok, faktur, surat pesanan, dan lain-lain)
 19. Jika tanah atau bangunan disewa:
a) Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
b) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
c) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami

sampaikan terima kasih.

Jakarta, ..... ..................... ......

Apoteker Calon Penanggung Jawab Direktur/Ketua

(………………………………………….) (………………………………………….)

Tembusan :
1. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan;
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.