Anda di halaman 1dari 11

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NEUROLOGI

A. PENDAHULUAN
Pengkajian neurologis harus mencakup pengkajian status mental termasuk tingkat
kesadaran, saraf cranial, reflex, fungsi motorik dan fungsi sensorik.
1. Status mental
Pengkajian status mental menggambarkan fungsi otak klien secara umum. Terdiri
dari fungsi intelektual (kognitif) dan fungsi emosional (afektif). Bidang utama
penilaian status mental meliputi bahasa, orientasi, memori, dan rentang perhatian
dan perhitungan.
a. Bahasa
Setiap cacat atau kehilangan kekuatan untuk mengekspresikan diri dengan
berbicara, menulis, atau tanda-tanda, atau untuk memahami bahasa lisan atau
tulisan karena penyakit atau cedera korteks serebral, disebut afasia. Afasia dapat
dikategorikan sebagai afasia sensoris atau reseptif, dan afasia motorik atau
ekspresif.
Afasia sensoris atau reseptif adalah hilangnya kemampuan untuk memahami kata-
kata tertulis atau lisan. Dua jenis aphasia sensoris adalah aphasia pendengaran (atau
akustik) dan aphasia visual. Klien dengan aphasia pendengaran kehilangan
kemampuan untuk memahami konten simbolik yang terkait dengan suara. Klien
dengan afasia visual kehilangan kemampuan untuk memahami gambar yang
dicetak atau ditulis.
Afasia motorik atau ekspresif melibatkan hilangnya kekuatan untuk
mengekspresikan diri dengan menulis, membuat tanda, atau berbicara. Klien
mungkin menemukan bahwa meskipun mereka dapat mengingat kata-kata, mereka
telah kehilangan kemampuan untuk menggabungkan suara ucapan menjadi kata-
kata
b. Orientasi
Merupakan aspek pemeriksaan status mental yang bertujuan untuk menentukan
kemampuan klien untuk mengenali orang lain (orang), kesadaran kapan dan di
mana mereka saat ini (waktu dan tempat), dan siapa mereka, diri mereka sendiri.
c. Memori
Perawat mengkaji ingatan klien dari informasi yang disajikan beberapa detik
sebelumnya (recall yang bersifat segera), peristiwa atau informasi di hari
sebelumnya atau pemeriksaan (memori yang baru terjadi), dan peristiwa atau
informasi yang ditarik kembali dari bulan atau tahun lalu (memori jarak jangka
panjang).
d. Rentang Perhatian dan Perhitungan
Komponen ini menentukan kemampuan klien untuk fokus pada tugas mental yang
diharapkan, dapat dilakukan oleh individu dengan kecerdasan normal.

2. Tingkat Kesadaran
The Glasgow Coma Scale (GCS) (Teasdale & Jennet 1974) digunakan secara
internasional untuk menilai kesadaran. GCS menilai tiga bidang utama, yaitu
respons mata, respons motorik, dan respons verbal.

3. Refleks
Respons otomatis atau tidak disadari tubuh terhadap rangsangan. diaktifkan secara
sadar ketika tendon distimulasi dan adanya kontraksi otot. Kualitas respons refleks
bervariasi di antara individu dan berdasarkan usia. Seiring bertambahnya usia
seseorang, respons refleks kemungkinan mengalami penurunan.
Refleks diuji menggunakan hammer/palu perkusi. Respon reflex dideskripsikan
pada skala 0 sampai 4.
0 Tidak ada respons refleks
+1 Aktivitas minimal (hipoaktif)
+2 Respons normal
+3 Lebih aktif dari biasanya
+4 Aktivitas maksimal (hiperaktif)

B. TUJUAN
Untuk mengidentifikasi adanya disfungsi neurologis khususnya pada gangguan
sistemik

C. PERTIMBANGAN KHUSUS
1. Anak-Anak
a. Lakukan pemeriksaan dalam bentuk permainan jika memungkinkan
b. Refleks Babinski positif tidak normal setelah anak berusia 2 tahun.
c. anak di bawah usia 5 tahun, pemeriksaan neurologi komprehensif dapat
dilakukan menggunakan Denver Developmental Screening Test II terutama
untuk menilai fungsi motorik
d. Catat kemampuan anak untuk memahami dan mengikuti arahan
e. Lakukan pengkajian memori terkini dengan menggunakan nama karakter
kartun. Ingatan normal pada anak-anak adalah kurang dari satu tahun dalam
beberapa tahun.
f. Kaji adanya tanda-tanda hiperaktif atau rentang perhatian pendek yang tidak
normal
g. Anak-anak harus dapat berjalan mundur pada usia 2 tahun, menyeimbangkan
dengan satu kaki selama 5 detik pada usia 4, berjalan tumit-kaki pada usia 5,
dan tumit-kaki berjalan mundur pada usia 6
h. Penggunaan tes Romberg cocok untuk anak-anak usia 3 atau lebih

2. Lansia
a. Pemeriksaan neurologis sebaikannya dilakukan pada waktu yang berbeda
dengan pemeriksaan fisik lainnya, karena lansia mudah Lelah
b. Pemeriksaan neurologis dilakukan dalam waktu yang panjang, lakukan
pemeriksaan dalam beberapa sesi, jika lansia tampak kelelahan hentikan
pemeriksaan
c. Penurunan status mental bukanlah akibat dari penuaan, akan tetapi perubahan
tersebut terjadi akibat dari gangguan fisik atau psikologis (mis., Demam,
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, obat-obatan).
d. Perubahan status mental akut dan tiba-tiba biasanya disebabkan oleh delirium.
Perubahan-perubahan ini seringkali reversibel dengan pengobatan.
e. Perubahan kesehatan mental kronis dan berbahaya biasanya disebabkan oleh
demensia dan biasanya ireversibel.
f. Kecerdasan dan kemampuan belajar tidak berubah seiring bertambahnya usia.
Namun, banyak faktor yang menghambat pembelajaran (mis., Kecemasan,
penyakit, nyeri, hambatan budaya).
g. Tekanan karena berada dalam situasi yang tidak dikenal dapat menyebabkan
kebingungan bagi lansia
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NEUROLOGI

ALAT-ALAT:
1. Reflex hammer

PROSEDUR:
NILAI
HAL-HAL YANG HARUS DINILAI
0 1 2

TAHAP PRE INTERAKSI

1. Cek catatan keperawatan & catatan medis pasien


2. Siapkan alat-alat
TAHAP INTERAKSI

3. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya


4. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan kepada
pasien dan keluarga
5. Beri salam, panggil klien dengan namanya
6. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
TAHAP KERJA

2. Atur posisi
3. Dekatkan alat-alat dan bila perlu pasang sampiran
4. Perawat cuci tangan
Kaji Penampilan Umum
5. Inspeksi postur dan posisi pasien ketika berdiri dan
duduk
6. Observasi bagaiman cara pasien duduk dan berdiri
adakah tremor dan gerakan-gerakan involunter
7. Periksa TTV
8. Inspeksi gerakan tubuh untuk mengetahui koordinasi dan
kehalusan gerakan
9. Inspeksi cara, kebersihan dan kerapian dalam berpakaian
Kaji Status Mental Pasien
10. Orientasi pasien terhadap orang, tempat, dan waktu.
Tanyakan kepada klien hari, tanggal, jumlah hari dalam
seminggu, lama sakit, nama kota dan negara tempat klien
tinggal, dan nama anggota keluarga.
11. Kaji tingkat kesadaran pasien
12. Kaji memori pasien (recall yang bersifat segera, memori
saat ini dan memori masa lalu)
a. Recall yang bersifat segera
- Minta klien untuk mengulang tiga rangkai angka
(mis, 7-4-3) secara perlahan
- Tingkatkan angka secara bertahap (mis., 7–4–3–5,
7–4–3–5–6, dan 7–4–3–5–6–7–2) sampai klien
gagal mengulangi seri angka dengan benar
- Mulai lagi dengan tiga rangkai angka, tetapi kali ini
minta klien mengulanginya mundur
b. Memori saat ini
- Minta klien untuk mengingat kembali kejadian
terakhir hari itu, seperti bagaimana klien sampai di
rumah sakit. Namun, informasi ini harus divalidasi
- Minta klien untuk mengingat informasi yang
diberikan di awal pengkajian (mis., nama perawat)
- Memberikan kepada klien tiga fakta untuk diingat
(mis., warna, objek, dan alamat) atau tiga digit
angka, dan tanyakan klien untuk mengulangi
ketiganya. Kemudian dalam pengkajian, minta klien
untuk mengingat ketiga item tersebut.
c. Memori masa lalu
- Minta klien untuk menggambarkan penyakit atau
operasi sebelumnya (mis., 5 tahun yang lalu) atau
perayaan ulang tahun
13. Kaji rentang perhatian dan kemampuan klien berhitung
- Minta klien untuk membaca alfabet atau menghitung
mundur dari 100
- Minta klien untuk mengurangi 7 atau 3 secara
progresif dari 100 (yaitu, 100, 93, 86, 79, atau 100,
97, 94, 91)
14. Lakukan pemeriksaan reflex Plantar (Babinski)
- Gunakan benda yang agak tajam, seperti gagang
/pegangan hammer/palu perkusi, atau kunci
- Berikan goresan batas lateral telapak kaki klien,
mulai dari tumit, terus ke bagian distal ibu jari, dan
kemudian lanjutkan melintasi distal ibu jari ke arah
jempol kaki

- Amati responsnya. Biasanya, kelima jari kaki


menekuk ke bawah; Reaksi ini Babinski negatif.
Dalam sebuah respon Babinski abnormal (positif),
jari-jari kaki menyebar ke luar dan jempol kaki
bergerak ke atas.
15. Jika diperlukan, bantu pasien ke posisi berdiri.
Mengamati pasien saat dia berjalan dengan gaya berjalan
teratur, pada jari-jari kaki, di tumit, dan kemudian tumit
sampai ujung kaki
16. Lakukan pemeriksaan Romberg dengan cara minta
pasien berdiri tegak dengan kaki bersatu, kedua mata
tertutup dengan lengan di samping. Tunggu 20 detik dan
amati pasien bergoyang dan kemampuan untuk menjaga
keseimbangan. Waspadai untuk mencegah jatuh atau
cedera pasien terkait kehilangan keseimbangan selama
pemeriksaan.
17. Berdiri pada satu kaki dengan mata tertutup. Minta klien
untuk menutup mata dan berdiri dengan satu kaki. Ulangi
pada kaki lainnya. Berdirilah dekat dengan klien selama
pemeriksaan dilakukan
18. Berjalan tumit ke kaki. Minta klien untuk berjalan lurus,
menempatkan tumit satu kaki tepat di depan jari kaki
lainnya

19. Lakukan pemeriksaan jari ke hidung. Minta klien untuk


melakukan abduksi dan merentangkan lengan setinggi
bahu dan kemudian dengan cepat menyentuh hidung
secara bergantian dengan satu jari telunjuk dan lalu
dengan jari yang lainnya

20. Lakukan supinasi dan pronasi tangan pada lutut. Minta


klien untuk menepuk kedua lutut dengan kedua tangan
telapak dan kemudian dengan punggung tangan secara
bergantian

21. Lakukan pemeriksanaan jari ke hidung dan jari klien ke


jari perawat. Minta klien untuk menyentuh hidung dan
kemudian jari telunjuk perawat dengan jarak 45 cm
dengan intensitas yang cepat dan meningkat
22. Lakukan pemeriksaan jari-jari ke jari-jari. Minta klien
untuk merentangkan lengan secara lebar setinggi bahu
dan kemudian satukan jari di garis tengah, pertama
dengan mata terbuka dan kemudian ditutup, pertama
perlahan dan kemudian dengan cepat

23. Lakukan pemeriksaan jari ke ibu jari. Minta klien untuk


menyentuh setiap jari dari satu tangan ke ibu jari dari
tangan yang sama secepat mungkin.

24. Lakukan pemeriksaan jari kaki ke jari perawat. Minta


klien untuk menyentuh jari perawat dengan kedua
jempol kaki
TAHAP TERMINASI
25. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
26. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif & objektif)
27. Dokumentasikan
Tanggal :
Jam :
Hasil pemeriksaan :

KETERANGAN:
0 : Tidak dilakukan sama sekali
1` : Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

NILAI KETERAMPILAN = JUMLAH NILAI YANG DIDAPAT x 100%


JUMLAH ASPEK YANG DINILAI

NILAI AKHIR = (NILAI RESPONSI x 30%) + (NILAI KETERAMPILAN x 70%)

PEKANBARU, …………………….2020
PENGUJI