Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No. 21 Telp (0261) 202377 Fax 204941 Sumedang

DATA PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 No Register Puskesmas 


2 Tanggal Pendirian
Puskesmas
--
3 Nama Puskesmas
………………………………………………………………………………

4 Alamat Puskesmas
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5 Kecamatan
……………………………………………………………… 
II. PETUGAS MONITORING DAN EVALUASI
Nama Tanda Tangan
1

Tim TPCB 1 ………………….…………………………. 1 …………………….


2 …………………………………………….. 2 ……………………..
3 …………………………………………….. 3 ……………………..
4 ……………………………………………. 4 ……………………..

2 Tanggal Monev
……………………………………………….

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN


1 Nomor izin operasional

2 Tanggal terbit izin operasional


--
3 Tanggal berakhir izin operasional
--
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya 
4. Terakreditasi Dasar
5 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan 
Sangat Terpencil
6 Klasifikasi Puskesmas 1. Rawat Inap
2. Non Rawat Inap 
7 Status Tanah
1. Kepemilikan : ……………………….
2. IMB Ada/Tidak
3. Sertifikat Ada/Tidak

Rp. …………………………………
8 Jumlah Dana Dikelola Puskesmas
Terdiri dari :
1 BOK Rp. …………………….
2 BLUD Rp. …………………….

III.B DATA SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum


2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

4. Lain-lain………………………………………
JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
ASN NON ASN Total

2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)   


3 Dokter Gigi   
4 Perawat   
5 Bidan   
6 Tenaga Kesehatan Masyarakat   
7 Tenaga Kesehatan Lingkungan   
8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)   
9 Tenaga Gizi   
10 Tenaga Kefarmasian   
11 Tenaga Administrasi   
12 Pekarya   
13 Lain-lain, sebutkan ……………………………………   
FORM MONITORING

IV. PERENCANAAN PUSKESMAS


PARAMETER KRITERIA ADA/TIDAK KETERANGAN
1. Perencanaan 1. SK Tim Perencana
Puskesmas
2. Puskesmas memiliki dokumen
perencanaan :

a. Renstra

b. RUK dan RPK tahun berjalan

c. RUK tahun mendatang

V. PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS


PARAMETER KRITERIA ADA/TIDAK KETERANGAN
1. Pelaksanaan Terdapat kebijakan, pedoman
Kegiatan di /kerangka acuan dan SOP yang jelas
Puskesmas dipandu untuk masing-masing kegiatan yang
dengan kebijakan, dilaksanakan di Puskesmas baik
pedoman dan admen, UKM dan UKP ……………..
prosedur yang jelas
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing admen, UKM dan
UKP; lihat SK, pedoman dan SOP
apakah lengkap dan isinya relevan
2. Pelaksanaan 1. Terdapat jadwal pelaksanaan
kegiatan di kegiatan Puskesmas ……………..
Puskesmas
mempunyai jadwal 2. Terdapat bukti sosialisasi jadwal
yang jelas dan ke lintas program, lintas sektor
disosialisasikan ke terkait dan terutama sasaran ……………..
sasaran
3. Pelaksanaan 1. Terdapat target kinerja yang
kegiatan ditetapkan oleh Ka Puskesmas ……………..
dilaksanakan untuk
mencapai target yang 2. Ada pencapaian program terhadap
ditetapkan target dan dianalisis ……………..

3. Ada upaya tindak lanjut untuk


program yg belum mencapai target ……………..
4. Pelaksanaan 1. Terdapat bukti pelaksanaan
kegiatan di monitoring kegiatan Puskesmas
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan PJ
dimonitor oleh terkait
…………….
Kepala Puskesmas 2. Terdapat hasil monitoring
dan pelaksanaan kegiatan yang
Penanggungjawab dilakukan oleh Kepala ……………..
terkait Puskesmas dan PJ terkait
5. Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas baik melalui survei, semua kriteria
memperoleh kotak saran, sms center, hotline,  nilai 10
masukan dari media sosial untuk menampung - Memenuhi
pelanggan/sasaran masukan daripelanggan/sasaran sebagian
mengenai kualitas terhadap kualitas dan kepuasan kriteria nilai 5
dan kepuasan pelaksanaan kegiatan - Tidak ada nilai 0
terhadap
pelaksanaan
kegiatan
6. Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan - Memenuhi
perbaikan yang yang dilakukan oleh Puskesmas semua kriteria
dilaksanakan oleh untuk memperbaiki kualitas dan nilai 10
Puskesmas mengurangi resiko pelayanan, - Memenuhi
terhadap masalah misal perbaikan sarana  sebagian
pelayanan yang prasarana, perbaikan metode, kriteria nilai 5
dianggap penting perbaikan SOP, perbaikan alur, - Tidak ada nilai 0
atau prioritas untuk dll
diperbaiki 2. Upaya perbaikan yang dilakukan
berdasarkan relevan dengan prioritas
masukan permasalahan yang ada dalam
pelanggan pelayanan
3. Upaya perbaikan yang dilakukan
merupakan hasil pembahasan tim 
mutu dengan persetujuan Kepala
Puskesmas


TOTAL SKOR ………..

VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING


1. Dilaksanakan monitoring 1. Ada jadwal monitoring - Memenuhi semua
secara berkala terhadap kegiatan secara berkala  kriteria nilai 10
pelaksanaan kegiatan 2. Ada bukti hasil pelaksanaan - Memenuhi sebagian
Puskemas oleh Kepala monitoring berkala kriteria nilai 5
Puskesmas dan PJ terkait dan 3. Ada bukti tindak lanjut hasil - Tidak ada nilai 0
permasalahan dilakukan monitoring
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

2. Evaluasi kegiatan Puskesmas 1. Evaluasi dilakukan - Memenuhi semua


dilakukan berdasarkan berdasarkan kebijakan dan  kriteria nilai 10
kebijakan dan indikator yang indikator yang spesifik dan - Memenuhi sebagian
telah ditetapkan dan sensitive ( SMART) dan kriteria nilai 5
disepakati bersama, indikator disepakati bersama - Tidak ada nilai 0
yang dipilih merupakan 2. Hasil evaluasi kegiatan
indikator yang SMART dan Puskesmas di akhir tahun
disusun berdasarkan Renstra
Dinkes,12 jenis layanan SPM
berupa penilaian kinerja
Puskesmas yang 
dan kebijakan nasional lainnya menggambarkan tingkat
kinerja Puskesmas
3. Hasil evaluasi kegiatan
digunakan untuk perbaikan 
pelayanan Puskesmas
sebagai siklus PDCA yang
berkesinambungan

VII. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING


PERENCANAAN - Ada SK Tim Mutu - Memenuhi semua
- Memiliki rencana kerja program kriteria nilai 10
mutu
- Program mutu Puskesmas meliputi
 - Memenuhi sebagian
kriteria nilai 5
admen, UKM dan UKP - Tidak ada nilai 0
- Terdapat indikator mutu/kinerja
Puskesmas yang jelas
PELAKSANAAN -Program mutu dilaksanakan sesuai - Memenuhi semua
2.
dengan perencanaan yang sudah  kriteria nilai 10
ditetapkan - Memenuhi sebagian
-Pelaksanaan program mutu kriteria nilai 5
didokumentasikan - Tidak ada nilai 0
-Data capian program mutu sesuai
indikator mutu yang sudah
ditetapkan
MONITORING - Audit internal dilaksanakan untuk - Memenuhi semua
3.
unit-unit yang telah disepakati  kriteria nilai 10
minimal 2x setahun - Memenuhi sebagian
- Rapat tinjauan manajemen kriteria nilai 5
dilaksanakan minimal 2x setahun - Tidak ada nilai 0

EVALUASI -Dilakukan analisis terhadap pencapaian - Memenuhi semua


4.
indikator mutu masing-masing unit  kriteria nilai 10
- Memenuhi
-Dilakukan pembahasan terhadap hasil sebagian kriteria
analisis pencapaian indikator untuk nilai 5
menentukan rencana perbaikan - Tidak ada nilai 0
TINDAK LANJUT Rencana perbaikan kegiatan yang - Memenuhi semua
5.
HASIL sudah disepakati bersama  kriteria nilai 10
ditindaklanjuti/ dilaksanakan dan - Memenuhi
EVALUASI dijadikan sebgai bahan perencanaan di sebagian kriteria
tahun berikutnya nilai 5
- Tidak ada nilai 0
Survei Indeks Hasil Survei IKM : - Sangat Baik 10
6.
Kepuasan 1. Sangat Baik  - Baik 10
2. Baik - Kurang Baik 5
Masyarakat (IKM) 3. Kurang Baik - Tidak Baik 0
4. Tidak Baik
Rencana tindak lanjut hasil survei IKM : - Memenuhi semua
1. Ada dokumen perencanaan  kriteria nilai 10
perbaikan - Memenuhi
2. Perencanaan tersebut sudah sebagian kriteria
dilaksanakan nilai 5
- Tidak ada nilai 0

TOTAL SKOR

VIII. CAPAIAN TARGET SPM/TARGET KABUPATEN


N PROGRAM/ TARGET CAPAIAN CAKUPAN PERMASALAHAN SOLUSI
O KEGIATAN BLN INI BLN INI
1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7
IX. CAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU)
Target Capaian
No Kegiatan Tahun s.d. Bln Cakupan Permasalahan Solusi
2020 Ini
1. Jumlah Kematian Ibu 10
2. Jumlah Kematian Bayi 120
3. Indeks Kepuasan 87
masyarakat
4. Persentase Stunting 26
5. Prevalensi HIV/AIDS dari <0.04
total populasi (%)
6. Menurunnya angka 109/
kesakitan penyakit menular 100.000
7. UHC 97
8. IKS 0,3

XI. UPAYA INOVASI

NO NAMA INOVASI KEBIJAKAN PENETAPAN


INOVASI
1

5
KEGIATAN INOVASI PUSKESMAS

Jenis
No Definisi Operasional Kriteria Nilai Skor
Pelayanan
Originalitas upaya inovasi
Originalitas Inovasi program kesehatan Tidak Original 25
program kesehatan masyarakat, bukan
1.
masyarakat meniru atau sudah ada
sebelumnya Original 100

Tidak Berhubungan dengan
25
Upaya Inovasi Upaya Inovasi program Pelaksanaan Germasdan
program kesehatan kesehatan masyarakat PIS-PK
masyarakat terkait dengan salah satu
Sedikit Berhubungan
terkaitdengan 12 atau lebih dari 12 50

2.
Indikator Keluarga
Sehat (IKS) dalam
Indikator Keluarga Sehat
(IKS) dalam mendukung
dengan Pelaksanaan
Germasdan PIS-PK 
mendukung Program Indonesia Sehat Berhubungan Pelaksanaan
Program Indonesia dengan Pendekatan 75
dengan Germasdan PIS-
Sehat dengan Keluarga (PIS-PK) PK
Pendekatan Sangat Berhubungan
Keluarga (PIS-PK). dengan Pelaksanaan 100
Germas dan PIS-PK
Tidak Punya Indikator
25
Keberhasilan
Upaya Inovasi
Ada Indikator tetapi kurang
3.
Mempunyai
Indikator
Upaya Inovasi
Mempunyai Indikator
Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang
50

Keberhasilan yang Keberhasilan yang Jelas 75
Mencerminkan “SMART”
Jelas
Ada Indikator yang sangat
100
mencerminkan “SMART”
Pencapaian Upaya 25
Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap Pencapaian Upaya
Indikator Upaya Inovasi terhadap Indikator 50
4. Kesehatan
Masyarakat yang
Upaya Kesehatan
Masyarakat yang telah
Tidak Mencapai Target

100
telah Ditetapkan Ditetapkan Mencapai Target

Upaya Inovasi 25
Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin
terjamin
Keberlangsungannya dan
Keberlangsungann 50
didukung oleh Sarana Kurang Terjamin
ya dan didukung
Prasarana Alat Tenaga
oleh Sarana 75
5.
Prasarana Alat
Tenaga dan
dan Anggaran secara
berkesinambungan
Terjamin

(terlihat tren dukungan
Anggaran secara 100
anggaran minimal 3 tahun Sangat Terjamin
berkesinambungan.
terakhir secara kontinu).

SKOR MAKSIMAL 500

CATATAN :
Jika upaya inovasi yang dinilai lebih dari satu maka masing-masing upaya inovasi dinilai
dengan instrumen di atas kemudian nilai total dibagi jumlah inovasi

HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN :


……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....

Anda mungkin juga menyukai