DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No. 21 Telp (0261) 202377 Fax 204941 Sumedang
DATA PUSKESMAS
I. IDENTITAS PUSKESMAS
4 Alamat Puskesmas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5 Kecamatan
………………………………………………………………
II. PETUGAS MONITORING DAN EVALUASI
Nama Tanda Tangan
1
2 Tanggal Monev
……………………………………………….
Rp. …………………………………
8 Jumlah Dana Dikelola Puskesmas
Terdiri dari :
1 BOK Rp. …………………….
2 BLUD Rp. …………………….
a. Renstra
TOTAL SKOR ………..
TOTAL SKOR
1 2 3 4 5 6 7
IX. CAPAIAN TARGET INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU)
Target Capaian
No Kegiatan Tahun s.d. Bln Cakupan Permasalahan Solusi
2020 Ini
1. Jumlah Kematian Ibu 10
2. Jumlah Kematian Bayi 120
3. Indeks Kepuasan 87
masyarakat
4. Persentase Stunting 26
5. Prevalensi HIV/AIDS dari <0.04
total populasi (%)
6. Menurunnya angka 109/
kesakitan penyakit menular 100.000
7. UHC 97
8. IKS 0,3
5
KEGIATAN INOVASI PUSKESMAS
Jenis
No Definisi Operasional Kriteria Nilai Skor
Pelayanan
Originalitas upaya inovasi
Originalitas Inovasi program kesehatan Tidak Original 25
program kesehatan masyarakat, bukan
1.
masyarakat meniru atau sudah ada
sebelumnya Original 100
Tidak Berhubungan dengan
25
Upaya Inovasi Upaya Inovasi program Pelaksanaan Germasdan
program kesehatan kesehatan masyarakat PIS-PK
masyarakat terkait dengan salah satu
Sedikit Berhubungan
terkaitdengan 12 atau lebih dari 12 50
2.
Indikator Keluarga
Sehat (IKS) dalam
Indikator Keluarga Sehat
(IKS) dalam mendukung
dengan Pelaksanaan
Germasdan PIS-PK
mendukung Program Indonesia Sehat Berhubungan Pelaksanaan
Program Indonesia dengan Pendekatan 75
dengan Germasdan PIS-
Sehat dengan Keluarga (PIS-PK) PK
Pendekatan Sangat Berhubungan
Keluarga (PIS-PK). dengan Pelaksanaan 100
Germas dan PIS-PK
Tidak Punya Indikator
25
Keberhasilan
Upaya Inovasi
Ada Indikator tetapi kurang
3.
Mempunyai
Indikator
Upaya Inovasi
Mempunyai Indikator
Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang
50
Keberhasilan yang Keberhasilan yang Jelas 75
Mencerminkan “SMART”
Jelas
Ada Indikator yang sangat
100
mencerminkan “SMART”
Pencapaian Upaya 25
Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap Pencapaian Upaya
Indikator Upaya Inovasi terhadap Indikator 50
4. Kesehatan
Masyarakat yang
Upaya Kesehatan
Masyarakat yang telah
Tidak Mencapai Target
100
telah Ditetapkan Ditetapkan Mencapai Target
Upaya Inovasi 25
Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin
terjamin
Keberlangsungannya dan
Keberlangsungann 50
didukung oleh Sarana Kurang Terjamin
ya dan didukung
Prasarana Alat Tenaga
oleh Sarana 75
5.
Prasarana Alat
Tenaga dan
dan Anggaran secara
berkesinambungan
Terjamin
(terlihat tren dukungan
Anggaran secara 100
anggaran minimal 3 tahun Sangat Terjamin
berkesinambungan.
terakhir secara kontinu).
CATATAN :
Jika upaya inovasi yang dinilai lebih dari satu maka masing-masing upaya inovasi dinilai
dengan instrumen di atas kemudian nilai total dibagi jumlah inovasi