G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 1
RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN Ny. G DENGAN STROKE HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SRAGEN
NASKAH PUBLIKASI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat
Mendapatkan Gelar Profesi Ners ( Ns )
Disusun Oleh :
Frisca Uly Mufattichah
J 230 113 015
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 2 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
NASKAH PUBLIKASI Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 1 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN Ny. G DENGAN STROKE HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SRAGEN
Frisca Uly Mufattichah.*
Arina Maliya. ** Indah Kartikowati.***
Abstrak
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan sub
arachnoid, yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu, biasa terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Tujuan karya tulis ilmiah ini mengetahui dan mampu menerapkan teori kedalam praktek asuhan keperawatan pada klien dengan kegawat daruratan pada pasien stroke hemoragik. Dengan demikian perlu kiranya difikirkan tentang pola asuhan keperawatan yang tepat dan cepat agar pasien terhindar dari stroke permanen maupun stroke berulang. Tujuan umum dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengetahui gambaran Asuhan Keperawatan yang tepat bagi pasien Medis Stroke Hemoragik. Metode yang digunakan adalah dengan wawancara, pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi. Kesimpulan dari karya tulis ilmiah ini adalah pada Ny. G dengan Stroke Hemoragik terjadi permasalahan pada pola nafas, perfusi jaringan cerebral dan resiko aspirasi yang memerlukan perhatian dan penanganan yang cepat dan tepat dari perawat.
Kata kunci: Stroke Hemoragik, Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 2 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
NURSING CARE Mrs. G MEDICAL DIAGNOSIS
WITH HEMORRHAGIC STROKE IN IGD RSUD SRAGEN
By: Frisca Uly Mufattichah
ABSTRACT
Hemorrhagic stroke is a stroke that occurs due to sub arachnoid
hemorrhage. Caused by the rupture of blood vessels of the brain in a particular area, usually occurs when the patient is active or current activity. The purpose of scientific writing is to know and be able to apply theory to practice nursing care to clients with kegawat daruratan in patients with hemorrhagic stroke Thus it is important rethinking about the exact pattern of nursing care and patient quickly to avoid permanent stroke or recurrent stroke. The general objective of writing scientific papers is to find the right picture for Nursing Medical Patients Haemorrhagic Stroke. The method used is by interview, physical examination and documentation study. The conclusions of this scientific paper is in Ny.G with hemorrhagic stroke occurs problems ineffective breathing patterns, cerebral tissue perfusion and aspiration risk that require attention and rapid and precise handling of the nurses.
Keyword: Hemorrhagic Stroke, Nursing Care.
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 3 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
PENDAHULUAN iskemia di otak dan hipoksia disebelah
Stroke adalah penyakit hilir. kehilangan fungsi otak yang di akibatkan Menurut Mansjoer (2001), oleh berhentinya suplai darah ke bagian faktor-faktor yang menimbulkan otak. Berdasarkan data WHO, diseluruh serangan stroke hemoragik antara lain : dunia tahun 2002 diperkirakan 5,5 juta Adanya hemoragi cerebral (pecahnya orang meninggal akibat stroke. Di Asia pembuluh darah) karena artherosklerosis khususnya Indonesia kasus stroke dan hipertensi, aneurisma yang membuat menduduki peringkat pertama, setiap titik lemah dalam dinding arteri yang tahun diperkirakan 500 ribu orang akhirnya dapat pecah, hubungan mengalami serangan stroke. Sekitar abnormal antara arteri dan vena seperti 28,5% klien dengan penyakit stroke di kelainan arteriovenosa, kanker terutama Indonesia meninggal dunia dan kanker yang menyebar ke otak dari diperkirakan tahun 2020 penyakit jantung organ jauh seperti payudara, kulit dan dan stroke menjadi penyebab utama tiroid, cerebral amyloid angiopathy yang kematian di dunia (Yayasan Stroke membentuk protein amiloid dalam Indonesia, 2009). dinding arteri di otak yang membuat Prevalensi stroke hemoragik di kemungkinan terjadi stroke lebih besar, Jawa Tengah tahun 2011 adalah 0,03% kondisi atau obat seperti aspirin atau sama dengan angka tahun 2010. warfarin, dan overdosis narkoba seperti Prevalensi tertinggi tahun 2011 adalah di kokain. Kota Magelang sebesar 1,34%. Golden Period, artinya batas Sedangkan prevalensi stroke non waktu bilamana pembuluh darah hemorargik pada tahun 2011 sebesar tersumbat dan bagian otak tidak 0,09%, sama dengan prevalensi tahun mendapatkan aliran darah, maka ia akan 2010. Prevalensi tertinggi adalah di Kota rusak. Makin lama penyumbatannya, Magelang sebesar 3,45% (Depkes makin rusaklah pembuluh darah itu. Jateng, 2011). Masa golden period adalah 3-6 jam Dari hasil observasi di Instalasi setelah stroke mulai menyerang. Karena Gawat Darurat RSUD Sragen dari pada masa ini penderita masih sangat tanggal 2-28 juli 2012, penyakit stroke mungkin untuk terhindar dari stroke, bila hemoragik merupakan penyakit yang langsung ditangani dengan benar maka jumlah kasusnya mencapai 41,5% dari jaringan otak masih bisa pulih. Diluar dari 53 kasus gangguan cerebrovaskuler dan waktu tersebut, jaringan otak bisa 2,89% dari 1833 kunjungan pasien di dikatakan sudah mati dan tidak bisa pulih IGD selama 1 bulan. lagi. Jadi, dalam rentang Golden Period, sebaiknya seorang penderita stroke TINJAUAN PUSTAKA harus sudah dibawa ke rumah sakit Stroke atau cedera dengan fasilitas yang mendukung, cerebrovaskuler adalah kehilangan supaya dampak stroke lebih mudah fungsi otak yang diakibatkan oleh diterapi dan tidak permanen. Bila waktu berhentinya suplai darah ke bagian otak penanganan melewati Golden Period, sering ini adalah kulminasi penyakit maka dilakukan terapi konservatif, yaitu serebrovaskuler selama beberapa tahun. pemberian terapi injuri, pengendalian (Smeltzer & Suzanne, 2002). Hemoragik faktor resiko rehabilitatif, dan mencegah serebral (pecahnya pembuluh darah stroke berulang. Stroke yang kedua jauh serebral sehingga terjadi perdarahan ke lebih berbahaya dari yang pertama, dalam jaringan otak atau area sekitar), begitu pula yang ketiga dan seterusnya. hemoragik dapat terjadi di epidural, Semakin berulang, stroke menjadi subdural, dan intraserebral. (Hudak & semakin berbahaya. Masa golden period Gallo, 2005; Ranakusuma, 2002). sebaiknya digunakan sebaik-baiknya dan Menurut Corwin (2009), Stroke dikenali dengan baik oleh penderita hemoragik adalah jika suatu pembuluh hipertensi, penyakit kardiovaskular, darah di otak pecah sehingga timbul diabetes melitus, serta lemah jantung, karena akan sangat menolong penderita Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 4 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
sehingga terhindar dari stroke berat 2. Menganalisis hasil pemeriksaan
(Widjaya, 2003) penunjang yang telah di lakukan. Menurut Smeltzer & Suzanne 3. Menentukan data focus serta (2002), manifestasi klinis stroke antara membuat analisa data yang di lain: Kelumpuhan pada salah satu sisi dapatkan dari pasien. wajah ‘”bels palsy”, kelumpuhan pada 4. Menegakkan diagnosa salah satu sisi tubuh (hemiparese atau keperawatan dari data fokus. hemiplegia), corus otot lemah atau kaku, 5. Membuat rencana tindakan penurunan kesadaran, hilangnya rasa, keperawatan sesuai dengan gangguan lapang pandang homanius kasus. hemianopsia, gangguan bahasa (disatria 6. Melakukan implementasi dan : kesulitan dalam membentuk kata : evaluasi tindakan keperawatan. aphasia atau difasia : bicara defeksi/ 7. Mendokumentasikan hasil kehilangan bicara), gangguan persepsi, implementasi pada lembar dan gangguan status mental. asuhan keperawatan pasien. Junaidi (2005), mengemukakan bahwa penatalaksanaan Teknik Pengambilan Data medis di antaranya pemberian oksigen 1. Interview untuk memberikan suplay oksigen ke 2. Observasi otak secara optimal. Pemberian diuretic, 3. Studi Dokumentasi osmotic atau manitol untuk menurunkan 4. Pemeriksaan Fisik tekanan intra cranial. Pemberian analgesic untuk mengurangi rasa sakit di HASIL PENELITIAN kepala atau pusing. pemberian nicolin A. Pengkajian atau phenitoin untuk mengatasi kejang 1. Identitas pasien pada klien. Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Juli 2012 jam 12.10 diperoleh METODE PENELITIAN data : Identitas pasien. Nama/ Inisial : Pendekatan Ny.G, Umur : 68 tahun, Agama : Islam, Dalam penulisan Karya Tulis Alamat : Doro RT 24 Banyu Urip, Jenar, Ilmiah ini penulis menggunakan studi Sragen, Pendidikan : SD, Pekerjaan : kasus dengan pendekatan proses Tani dan Nomor Rekam Medik 346043, keperawatan serta menggunakan Penanggung jawab : Ny.I, Umur : 46 rancangan penulisan secara diskriptif. tahun (Anak ), Agama : Islam. Dengan alasan rancangan ini Riwayat kesehatan pasien. mempunyai kelebihan yakni mampu Pasien datang di IGD Rumah Sakit memaparkan secara jelas dan terinci Daerah Sragen pada tanggal 11 Juli sehingga pembaca mampu untuk 2012 pada pukul 12.10 WIB dengan memahami isi dari karya tulis ilmiah ini. keluhan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset di kamar Tempat dan Waktu mandi, mengalami penurunan Tempat penelitian ini adalah di kesadaran, kelemahan anggota gerak Instalasi Gawat Darurat RSUD Sragen. sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, pasien Data diambil pada hari senin 11 Juli 2012 tidak dapat berkomunikasi. Keluarga pukul 07.00-14.00 WIB. pasien mengatakan ini merupakan pertama kalinya pasien dibawa ke Langkah-Langkah Rumah Sakit karena stroke. Keluarga 1. Melakukan pengkajian awal pada mengatakan pasien memiliki riwayat pasien dari mulai identitas penyakit Hipertensi sejak ±10 tahun. pasien, riwayat kesehatan yang Keluarga pasien mengatakan dalam lalu, riwayat kesehatan sekarang keluarga tidak ada yang mempunyai dan keluarga. Kemudian riwayat penyakit keturunan seperti DM, melakukan pemeriksaan fisik Asma dan Hipertensi. pada pasien (head to toe). 2. Pengkajian Primer Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 5 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
Airway : terdapat secret, lidah Data Subyektif : -. Data Obyektif
tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan : TTV : TD:230/110 mmHg, N: 92 bernapas, suara nafas ronkhi. Breathing x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,4 ° C. : terlihat pengembangan dada, teraba Pasien mengalami penurunan hembusan napas, pasien kesulitan saat kesadaran, keadaan umum pasien bernapas, RR: 28x/menit, irama napas lemah, kesadaran sopor, terjadi tidak teratur, terlihat adanya penggunaan kelemahan pada ekstremitas kiri atas otot bantu rongga dada dalam dan bawah, GCS: E2V2M4, terdapat pernapasan, napas cepat dan pendek. gangguan pada nervus VII, IX, X, dan Circulasi : TD: 230/110 mmHg, N = 92 XII. Dari data tersebut dapat ditarik x/menit, terdengar suara jantung S1 dan sebuah masalah keperawatan yaitu S2 reguler, tidak ada bunyi jantung ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral, tambahan, cappilary refille kembali <3 dengan etiologi yaitu perdarahan intra detik, akral hangat. Disability : kesadaran cerebral. pasien sopor dengan GCS (E2,V2,M4), Data Subyektif : -. Data Obyektif keadaan umum lemah, pasien : RR : 28x/menit, GCS: E2V2M4, napas mengalami penurunan kesadaran, saat pendek dan cepat, pasien tampak sesak dirumah bicara pasien pelo. Exposure : nafas, irama napas tidak teratur, suara rambut dan kulit kepala tampak bersih nafas ronkhi, tampak adanya tidak terdapat hematoma, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan. Dari luka pada tubuh pasien. data tersebut dapat ditarik sebuah 3. Pengkajian Sekunder masalah keperawatan yaitu pola napas Alergi : pasien tidak memiliki tidak efektif, dengan etiologi yaitu alergi terhadap obat, makanan, minuman penurunan kesadaran. dan debu. Medikasi : pasien saat ini Data Subyektif : -. Data Obyektif dalam pengobatan penyakit stroke dan : pasien tampak lemah, GCS: E2V2M4, mengkonsumsi obat-obatan untuk stroke. kesadaran pasien spoor, RR: 28x/menit, Pastilness : Keluarga pasien mengatakan nafas cepat dan pendek, terdapat secret pasien belum pernah dirawat di RS dimulut. Dari data tersebut dapat ditarik dengan penyakit yang sama sebuah masalah keperawatan yaitu sebelumnya, pasien memiliki riwayat Resiko Aspirasi, dengan etiologi yaitu sakit hipertensi ±10 tahun. Lastmeal : penurunan tingkat kesadaran. keluarga mengatakan pasien makan Data Subyektif : -. Data Obyektif terakhir pada pukul 09.00 WIB sebelum : pasien tampak lemah, GCS: E2V2M4, dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien tangan dan kaki kiri tidak dapat mengkonsumsi nasi dengan sayur dan digerakkan, mobilitas pasien tergantung lauk pauk. Environment : selama dirumah total. Dari data tersebut dapat ditarik pasien tidak dapat melakukan pekerjaan sebuah masalah keperawatan yaitu yang berat dikarenakan kondisi pasien hambatan mobilitas fisik, dengan etiologi yang lemah. yaitu kelemahan otot. 4. Program terapi Terapi O2 nasal 4 lpm, infus RL C. Diagnosa Keperawatan 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam, Dari uraian analisa diatas dapat injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam, injeksi disimpulkan diagnosa keperawatan yang furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan muncul pada asuhan keperawatan Ny. G NGT dan DC pada pasien. Pemeriksaan dengan stroke hemoragik antara lain : GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral pemeriksaan EKG dengan hasil: Sinus berhubungan dengan perdarahan intra Takikardi. cerebral. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan B. Analisa Data kesadaran. Resiko Aspirasi berhubungan Dari hasil pengkajian didapatkan dengan penurunan tingkat kesadaran. data untuk menegakkan diagnosa Hambatan mobilitas fisik berhubungan keperawatan, antara lain sebagai berikut dengan kelemahan otot. : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 6 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
D. Intervensi Keperawatan 1x15 menit, mobilitas pasien dapat
Diagnosa keperawatan meningkat. Kriteria Hasil: tidak terjadi ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral atropi otot, sendi tidak kaku. Dilakukan berhubungan dengan perdarahan intra intervensi keperawatan: kaji kemampuan cerebral. Tujuan : setelah dilakukan pasien terhadap pergerakan, ubah posisi tindakan keperawatan selama 1x15 pasien tiap 2 jam, ajarkan pasien menit, perfusi jaringan otak dapat melakukan ROM aktif pada ekstremitas tercapai secara optimal dengan Kriteria yang tidak sakit dan ROM pasif pada Hasil : pasien tidak gelisah, TTV dalam ekstremitas yang sakit, pasang side riil di batas normal ((TD: sistole < 130, Diastol kanan kiri tempat tidur pasien. < 85 mmHg, S: 36,5 - 37,5 ˚C, RR: 18-24 x/menit, N: 60-100 x/menit), komunikasi E. Implementasi Keperawatan jelas, GCS normal E4V5M6, kesadaran Pada diagnosa keperawatan composmentis. Dilakukan intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral keperawatan : kaji keadaan umum dan berhubungan dengan perdarahan intra TTV, berikan posisi kepala lebih tinggi cerebral telah dilakukan implementasi 30º, catat perubahan pasien dalam sebagai berikut : pukul 12.05 mengkaji merespon stimulus, anjurkan pasien bed keadaan umum, pukul 12.15 mengukur rest total, ciptakan lingkungan yang TTV, pukul 12.40 memasang IV line dan nyaman dan batasi pengunjung, pengambilan sampel darah, pukul 12.45 kolaborasi dengan dokter pemberian memberikan injeksi citicolin 500 mg, obat. ceftriaxone 1 gr, furosemid 40 mg, dan Diagnosa keperawatan pola memasang DC pada pasien. napas tidak efektif berhubungan dengan Pada diagnosa keperawatan penurunan kesadaran. Tujuan : setelah pola napas tidak efektif berhubungan dilakukan tindakan keperawatan selama dengan penurunan kesadaran, telah 1x15 menit, pola nafas menjadi efektif. dilakukan implementasi sebagai berikut : Kriteria Hasil : RR dalam batas normal pukul 12.10 mengkaji karakteristik pola (16-24x/mnt), irama napas teratur. napas (frekuensi, kedalaman, irama), Dilakukan intervensi keperawatan : Kaji dan mengkaji adanya penggunaan otot karakteristik pola nafas (frekuensi, bantu pernapasan, memberikan O2 nasal kedalaman, irama), Kaji adanya 4 lpm. Pukul 12.20 memberikan posisi penggunaan otot bantu pernafasan, kepala lebih tinggi 30º, menciptakan berikan posisi kepala lebih tinggi 30º, lingkungan yang tenang, Pukul 09.25 ajarkan relaksasi nafas dalam, kolaborasi mengkaji ulang pola napas pasien. dengan dokter pemberian O2. Pada diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan Resiko resiko aspirasi berhubungan dengan Aspirasi berhubungan dengan penurunan penurunan tingkat kesadaran, telah tingkat kesadaran. Tujuan : setelah dilakukan implementasi sebagai berikut : dilakukan tindakan keperawatan selama pukul 12.50 memonitor tingkat 1x15 menit, tidak terjadi aspirasi pada kesadaran, reflek batuk dan kemampuan pasien. Kriteria Hasil : dapat bernafas menelan, pukul 12.55 memberikan O2 dengan mudah, frekuensi pernafasan nasal 4 lpm dan melakukan section, normal, mampu menelan, mengunyah pukul 13.00 memasang NGT pada tanpa terjadi aspirasi. Dilakukan pasien, dan mengkaji ulang aspirasi intervensi keperawatan : Monitor tingkat pasien. kesadaran, reflek batuk dan kemampuan Pada diagnosa keperawatan menelan, pelihara jalan nafas, lakukan hambatan mobilitas fisik berhubungan saction bila diperlukan, haluskan dengan kelemahan otot, telah dilakukan makanan yang akan diberikan, haluskan implementasi sebagai berikut: pukul obat sebelum pemberian. 12.50 mengkaji kemampuan pasien Diagnosa keperawatan terhadap pergerakan, pukul 12.55 hambatan mobilitas fisik berhubungan memasang side riil di kanan dan kiri dengan kelemahan otot. Tujuan : setelah tempat tidur pasien, pukul 13.00 dilakukan tindakan keperawatan selama mengkaji ulang mobilitas pasien. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 7 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
F. Evaluasi ADL pasien, libatkan keluarga dalam
Hasil evaluasi pada diagnosa pemenuhan kebutuhan ADL pasien. keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan PEMBAHASAN perdarahan intra cranial, antara lain : 1. Pengkajian Subyektif : -. Obyektif : TTV : TD:200/110 Pada tahap ini telah ditemukan mmHg, N: 88 x/menit, RR: 24x/menit, S: adanya kesamaan yaitu dalam tinjauan 36,4 ° C. Kesadaran pasien sopor, pustaka disebutkan bahwa tanda gejala E2V2M4. Pasien post injeksi citicolin terjadinya stroke hemoragik adalah 500 mg, ceftriaxone 1 gr, furosemid 40 kelumpuhan pada salah satu sisi wajah, mg masuk lewat IV. Asisment : masalah kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh, keperawatan ketidakefektifan perfusi otot lemah atau kaku, penurunan jaringan cerebral belum teratasi. kesadaran dan hilangnya rasa, gangguan Planing : lanjutkan intervensi : pantau lapang pandang dan bahasa, gangguan keadaan umum dan TTV, kolaborasi persepsi dan status mental. dengan dokter pemberian obat citicolin Kenyataannya berdasarkan hasil 500 mg, ceftriaxone 1 gr, furosemid 40 pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran mg. pasien menurun (sopor), wajah pasien Hasil evaluasi pada diagnosa merot kekiri, dan pasien mengalami keperawatan pola napas tidak efektif kelemahan ekstremitas kirinya. berhubungan dengan penurunan Penanganan pasien stroke harus kesadaran, antara lain : Subyektif: -. dilakukan secara cepat dan tepat demi Obyektif : RR= 24x/menit, irama napas kesembuhan dan keselamatan pasien. teratur, suara nafas ronkhi berkurang. Hal ini sesuai jurnal dengan judul: Pasien terpasang O2 nasal 4 lpm, posisi Managemen waktu untuk kepala lebih tinggi 30º. Asisment : bertindak secara cepat dalam menangani masalah keperawatan pola napas tidak pasien akut stroke dan serangan efektif sudah teratasi. Planing : lanjutkan iskemik. Judul Asli : Acute Stroke and intervensi : Pantau pola nafas pasien. Transient Ischaemic Attack Hasil evaluasi pada diagnosa Management - Time To Act Fast. Penulis keperawatan resiko aspirasi : D. S. Crimmins, C. R. Levi, R. P. berhubungan dengan penurunan tingkat Gerraty, C. D. Beer, K. M. Hill. Di kesadaran, antara lain : Subyektif : -. publikasikan : Pada tahun 2008. Dalam Obyektif : pasien tampak masih lemah, jurnal ini dijelaskan tentang penilaian pasien mengalami penurunan kesadaran, lengkap terhadap risiko stroke dengan pasien terpasang O2 nasal 4 lpm, pasien menggunakan alat ABCD2 pada awal, terpasang NGT. Asisment: masalah sehingga lebih mudah untuk keperawatan resiko aspirasi teratasi menentukan/ memilah antara pasien sebagian. Planing : lanjutkan intervensi: dengan tingkat kegawat daruratan kaji kemampuan menelan pasien, dengan resiko rendah dan resiko tinggi, kolaborasi dengan ahli gizi untuk diit sehingga dengan hasil penilaian tersebut pasien. bisa diketahui mana penanganan pasien Hasil evaluasi pada diagnosa yang harus didahulukan untuk keperawatan hambatan mobilitas fisik mendapatkan penangan secara cepat berhubungan dengan kelemahan otot, dan tepat. antara lain : Subyektif : -. Obyektif : pasien tampak masih lemah, mobilitas 2. Diagnosa Keperawatan pasien tergantung total, side riil Pada kasus stroke hemoragik terpasang di kanan dan kiri tempat tidur sesuai dengan tinjauan pustaka pada pasien. Asisment: masalah keperawatan BAB II terdapat 7 diagnosa yang hambatan mobilitas fisik belum teratasi. mungkin muncul menurut Nanda (2006), Planing : lanjutkan intervensi: kaji yaitu: Pola nafas tidak efektif kemampuan pasien terhadap pergerakan berhubungan dengan penurunan dan lakukan tirah baring, ajarkan ROM kesadaran, Resiko ketidakefektifan pada ekstremitas gerak pasien, bantu perfusi jaringan cerebral berhubungan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 8 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
dengan perdarahan intra cerebral, kepatenan oksigen, memberikan posisi
Gangguan komunikasi verbal 30º. Hal ini selaras dengan penelitian berhubungan dengan kerusakan pada yang dilakukan oleh Kim (2004), yang saraf fasialis dan saraf hipoglossus, berpendapat bahwa pemberian posisi Resiko Aspirasi berhubungan dengan 30º dapat meningkatkan masukan penurunan tingkat kesadaran. Hambatan oksigen pada orang yang mengalami mobilitas fisik berhubungan dengan sakit. Memberikan O2 nasal 4 lpm kelemahan otot, Defisit perawatan diri: dengan tujuan untuk membantu makan, mandi, berpakaian, toileting pemenuhan O2 dalam tubuh. Posisi berhubungan kerusakan neurovaskuler, kepala 30º mampu meredakan Resiko kerusakan integritas kulit penyempitan jalan napas dan memenuhi berhubungan dengan immobilisasi fisik O2 dalam darah. dan perubahan sirkulasi. Intervensi ini merupakan terapi Namun pada kasus di IGD hanya keperawatan berdasarkan teori muncul 4 diagnosa yaitu: Pola nafas keperawatan Florence Nightingale tidak efektif berhubungan dengan (Modern Nursing), karena dalam teori ini penurunan kesadaran, Resiko bertujuan memberikan kondisi alamiah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral yang baik bagi pasien sehingga dapat berhubungan dengan perdarahan intra mengatasi masalah. Dalam terapi cerebral, Resiko Aspirasi berhubungan tersebut kita kembali pada hukum dengan penurunan tingkat kesadaran, gravitasi bumi dimana cairan akan Hambatan mobilitas fisik berhubungan mengalir dari daerah yang tinggi ke dengan kelemahan otot. rendah sehingga tidak terjadi Pada diagnosa Gangguan peningkatan tekanan intracranial dan komunikasi verbal, dan Defisit perawatan kebutuhan akan oksigen pasien diri menurut penulis belum perlu di terpenuhi. tegakkan di karenakan pada saat di IGD Untuk mengatasi masalah dari lebih di fokuskan untuk penanganan diagnosa Resiko aspirasi b.d penurunan kegawat daruratan terlebih dahulu. tingkat kesadaran penulis memonitor Untuk diagnosa Resiko tingkat kesadaran, reflek batuk dan kerusakan integritas kulit berhubungan kemampuan menelan, memberikan O2 dengan immobilisasi fisik belum perlu di nasal 4 lpm dan melakukan section, tegakkan di karenakan belum ditemukan memasang NGT pada pasien. adanya tanda-tanda kemerahan dan Untuk mengatasi masalah dari lecet pada kulit pasien. diagnosa Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot penulis mengkaji 3. Perencanaan kemampuan pasien dalam mobilisasi, Untuk masalah ketidakefektifan dan memberikan bantuan untuk merubah perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan posisi. Dengan merubah posisi menurut intra cerebral penulis penulis Widjaya (2003) dapat menurunkan resiko berkolaborasi dengan dokter dalam terjadinya iskemia jaringan akibat pemberian terapi, menganjurkan pasien sirkulasi darah yang jelek pada daerah untuk membatasi gerak, menciptakan yang tertekan, kurang pergerakan juga lingkungan yang nyaman dan membatasi akan menyebabkan berbagai komplikasi pengunjung. Menurut Iskandar (2005) mulai dari dekubitus, atropi, konstipasi, membatasi gerakan pada kepala, leher dan kekakuan pada otot. Untuk itu dapat mengurangi rangsangan aktifitas dengan dilakukan tirah baring/merubah yang meningkat sehingga tidak posisi diharapkan komplikasi ini dapat meningkatkan kenaikan TIK. dicegah. Sedangkan untuk mengatasi 4. Pelaksanaan masalah dari diagnosa pola nafas tidak Pada kasus ini telah dilakukan efektif b.d penurunan kesadaran penulis implementasi keperawatan sesuai mengobservasi keadaan umum pasien, dengan rencana keperawatan yang telah dan melakukan TTV. Memberikan di susun untuk pasien stroke hemoragik, oksigen secara adekuat dan memastikan namun tidak semua intervensi Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat 9 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
keperawatan terlaksana hal ini terjadi Cefriazone 1 gr adalah obat antibiotic
karena perawatan di Instalasi Gawat karena klien mengalami pendarahan Darurat yang relative lebih singkat, sehingga harus di berikan antibiotic. pasien tidak bisa beraktifitas dan lemah Intervensi yang belum terlaksana saat di serta perawatan difokuskan pada Instalasi Gawat Darurat adalah kegawatdaruratannya. Untuk pasien mengobservasi dan mencatat tanda- stroke sendiri mempunyai Masa golden tanda vital dan kelainan tekanan period yaitu 3-6 jam setelah stroke mulai intrakranial tiap 2 jam, mencatat menyerang, sehingga seorang penderita perubahan pasien dalam merespon stroke harus sudah dibawa ke rumah stimulus. sakit dengan fasilitas yang mendukung, Untuk diagnosa Pola nafas tidak supaya dampak stroke lebih mudah efektif berhubungan dengan penurunan diterapi dan tidak permanen. Hal ini kesadaran, masalah sudah teratasi sesuai dengan jurnal yang berjudul “The sebagian. Klien terlihat lebih tenang ''Golden Hour'' and Acute Brain Ischemia dengan gerakan nafas sudah mulai : Presenting Features and Lytic Therapy teratur, RR : 24 x/ menit, klien terpasang in >30 000 Patients Arriving Within 60 nasal kanul O2 4ltr /menit, intervensi Minutes of Stroke Onset”. Penulis : dilanjutkan dengan beri Oksigen 4 ltr/ Jeffrey L. Saver, Eric E. Smith, Gregg C. mnt, posisikan kepala pasien head up Fonarow, Mathew J. Reeves, Xin Zhao, 30º. Intervensi semua terlaksana di DaiWai M. Olson and Lee H. Schwamm. Instalasi Gawat Darurat. Di publikasikan : Pada tahun 2010. Yang Untuk diagnosa Resiko aspirasi menyatakan bahwa lebih dari berhubungan dengan penurunan tingkat seperempat (18,3%) pasien dapat kesadaran masalah teratasi sebagian, terhindar dari stroke karena kecepatan pasien terlihat masih lemah, pasien dan ketepatan dalam penanganan sesuai tergantung total, kesadaran pasien dengan golden period. sopor, pasien terpasang NGT dan O2 Untuk Diagnosa ketidakefektifan nasal 4 lpm. Intervensi dilanjutkan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kaji kemampuan menelan dan dengan perdarahan intra cerebral nafas pasien. Intervensi yang belum masalah belum teratasi, kesadaran klien terlaksana di Instalasi Gawat Darurat sopor, GCS: E2, V2, M4, TD : 200/110 adalah kolaborasi dengan ahli gizi untuk mmHg, RR : 24 x/ menit, N : 88 x/ diit pasien. menit, S: 36,4˚C. Intervensi dilanjutkan Untuk diagnosa Hambatan dengan observasi vital sign, kolaborasi mobilitas fisik berhubungan dengan dengan dokter dalam pemberian terapi. kelemahan otot masalah belum teratasi, Implementasi ini berlandaskan pada teori pasien terlihat masih lemah, pasien keperawatan Lydia E.Hall (Core,Care, tergantung total, sendi masih lemah, and Cure Model) dimana kesembuhan ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri pasien itu berdasarkan adanya tidak dapat digerakkan. Intervensi kerjasama yang sinergis antara dilanjutkan dengan kaji kemampuan keperawatan dan tim kesehatan lain pasien terhadap pergerakan, lakukan diantaranya adalah dokter, perawat, dan tirah baring ROM pasif. Intervensi yang tim kesehatan lain. Dalam kolaborasi ini belum terlaksana di Instalasi Gawat klien mendapatkan pengobatan Infus Darurat adalah mengajarkan ROM pasif RL:20tpm, Injeksi citicoline 500 mg/12 dan aktif secara rutin pada pasien, jam, furosemid 40 mg/12 jam, dan mengkaji perkembangan dan kemajuan ceftriaxone 1 gr/24 jam. Pemberian latihan gerak pasien, kolaborasi dengan Ringer Laktat karena pasien mengalami ahli fisioterapi untuk latihan mobilisasi gangguan homeostatis dan harus segera dan gerak pasien. diberikan infus RL untuk mengembalikan keseimbangan air dan elektrolit pasien. 5. Evaluasi Citicoline 500 mg untuk mengurangi Untuk diagnosa yang pertama, kerusakan jaringan otak. Furosemid 40 diagnosa keperawatan ketidakefektifan mg untuk menurunkan hipertensi pasien. perfusi jaringan cerebral berhubungan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat10 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
dengan perdarahan intra cranial, Darurat RSUD Sragen” dapat ditarik
masalah keperawatan ketidakefektifan kesimpulan sebagai berikut: perfusi jaringan cerebral belum teratasi, 1. Dalam kasus ini pengkajian asuhan hal ini dikarenakan belum tercapainya keperawatan gawat darurat sudah Kriteria Hasil yang diharapkan yaitu dilakukan dengan hasil : pasien pasien tidak gelisah, TTV dalam batas mengalami penurunan kesadaran normal ((TD: sistole < 130, Diastol < 85 saat dirumah bicara pasien pelo, dan mmHg, S: 36,5 - 37,5 ˚C, RR: 18-24 kelemahan pada ekstremitas atas dan x/menit, N: 60-100 x/menit), komunikasi bawah sebelah kiri. Airway : pasien jelas, GCS normal E4V5M6, kesadaran kesulitan bernapas, terdengar ronkhi. composmentis. Hasil evaluasi pada Breathing : RR: 28x/menit, irama diagnosa keperawatan pola napas tidak napas tidak teratur, terlihat adanya efektif berhubungan dengan penurunan penggunaan otot bantu pernapasan, kesadaran, masalah keperawatan pola napas cepat dan pendek. napas tidak efektif sudah teratasi. Hal ini 2. Pada tinjauan pustaka terdapat 5 dikarenakan Kriteria hasil yang diagnosa keperawatan yang muncul diharapkan sudah tercapai yaitu RR tetapi pada kasus nyata muncul 4 24x/menit dalam batas normal (16- diagnosa, hal ini disebabkan pada 24x/menit) dan irama napas teratur. Hasil saat di IGD lebih di fokuskan untuk evaluasi pada diagnosa keperawatan penanganan kegawat daruratan resiko aspirasi berhubungan dengan terlebih dahulu. penurunan tingkat kesadaran, masalah 3. Intervensi pada setiap diagnosa keperawatan resiko aspirasi teratasi sudah dilakukan sesuai teori tetapi sebagian. Hal ini dikarenakan belum tidak semua intervensi dilaksanakan tercapainya Kriteria hasil yang di IGD karena mengutamakan diharapkan yaitu pasien dapat bernafas penanganan kegawatdaruratannya. dengan mudah, frekuensi pernafasan 4. Pada kasus ini telah dilakukan normal, mampu menelan, mengunyah implementasi keperawatan sesuai tanpa terjadi aspirasi. Hasil evaluasi dengan rencana keperawatan yang pada diagnosa keperawatan hambatan telah di susun untuk pasien stroke mobilitas fisik berhubungan dengan hemoragik, namun tidak semua kelemahan otot, masalah keperawatan intervensi keperawatan terlaksana hal hambatan mobilitas fisik belum teratasi. ini terjadi karena perawatan di IGD Hal ini dikarenakan belum tercapainya yang relative lebih singkat dan kriteria hasil yang diharapkan yaitu sendi diutamakan dalam penanganan tidak kaku dan dapat digerakkan, kegawat daruratannya terlebih aktivitas fisik pasien meningkat. dahulu. 5. Evaluasi merupakan kunci 6. Dokumentasi keberhasilan pada proses Selanjutnya tahap terakhir keperawatan, untuk masalah adalah melakukakan dokumentasi pada ketidakefektifan perfusi jaringan lembar asuhan keperawatan pasien cerebral belum teratasi. Untuk terhadap data yang didapat, intervensi masalah keperawatan pola napas dan implementasi yang sudah dilakukan tidak efektif sudah teratasi dengan serta evaluasi dari hasil implementasi keterangan RR= 24x/menit, irama sudah ditulis dengan sistematika yang napas teratur. Untuk masalah benar oleh perawat. keperawatan resiko aspirasi teratasi sebagian dengan keterangan pasien terpasang O2 nasal 4 lpm dan SIMPULAN DAN SARAN terpasang NGT. Untuk masalah SIMPULAN keperawatan hambatan mobilitas fisik Berdasarkan hasil penelitian belum teratasi dengan keterangan “Asuhan Keperawatan pada pasien Ny.G pasien masih lemah, mobilitas pasien dengan diagnosa medis Stroke tergantung total. Hemoragik di Ruang Instalasi Gawat Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat11 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
6. Dokumentasi sudah dilakukan secara Doengoes E. Marylin. 2000. Rencana
benar meliputi penulisan hasil Asuhan Keperawatan Edisi 3. pengkajian, penyusunan diagnosa, EGC. Jakarta intervensi, implementasi, dan evaluasi. Haryono, (2004), Buku Ajar Neuorologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada SARAN University Press, Yogyakarata 1. Bagi Institusi Pendidikan Dapat digunakan sebagai informasi untuk pengembangan dan Junaidi, Iskandar. 2005. Panduan Praktis peningkatan mutu pendidikan untuk Pencegahan dan Pengobatan masa yang akan datang serta Stroke. PT. Bhuana Ilmu referensi untuk penelitian ilmiah Populer. Jakarta selanjutnya. 2. Bagi Pasien Kim, K. 2004. The Effects of Semi- Diharapkan agar lebih sering Fowler's Position on Post- melakukan pemeriksaan kesehatan Operative Recovery in Recovery agar tidak terjadi serangan ulang. Room for Patients with 3. Bagi Rumah Sakit Laparoscopic Abdominal Surgery. Diharapkan agar lebih Pusan : College of Nursing meningkatkan pelayanan asuhan Catholic University of Pusan. keperawatan pada pasien stroke hemoragik dan memperbarui ilmu Kowalac, J. 2011. Buku Ajar tentang asuhan keperawatan pada Patofisiologi Aplikasi Pada Praktik pasien stroke hemoragik. Keperawatan. Jakarta : EGC. 4. Bagi Peneliti Diharapkan untuk penelitian Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta selanjutnya agar lebih optimal dalam Kedokteran Media. Aeskulapius. memberikan asuhan keperawatan Jakarta. pada pasien stroke hemoragik, dan mengikuti perkembangan pasien Nanda, 2006, Buku Panduan Diagnosis sampai di ruang rawat selanjutnya. Keperawatan, Jakarta : EGC Price, & Wilson. 2005. Patofisiologi DAFTAR PUSTAKA Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Volume 2 Arikunto, S. 2006. Prosedur Penelitian EGC Jakarta. Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta : Bina aksara. Smeltzer C. Bare & Suzanne.2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Batticaca, B. Fransisca. 2008. Asuhan Volume 3. EGC. Jakarta Keperawatan klien dengan gangguan Sistem Widjaya, Linardi. 2003. Patofisiologi dan Persyarafan. Jakarta: Penatalaksanaan Stroke Salemba Medika Lab/UPT Ilmu Penyakit Syaraf. FK Unair/ RSUD Dr. Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. Soetomo. Surabaya. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical management for positive Wilkinson, J. 2006. Buku Saku Diagnosis outcomes. 7th Edition. St. Louis : Keperawatan Dengan Elsevier. Inc Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : Corwin EJ, (2009), Patofisiologi: buku EGC. saku. Edisi 3. Jakarta: EGC. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Ny.G Dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat Darurat12 RSUD Sragen (Frisca Uly Mufattichah)
Wong. R Syamsuhidayat. 2003. Buku
Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.
Yayasan Stroke Indonesia. (2009).
Stroke Bisa Ganggu Sosial Ekonomi Keluarga, . Retrieved from : http://www.yastroki.or.id/read.php?i d=310
*Frisca Uly Mufattichah: Mahasiswa
Profesi Keperawatan FIK UMS. Jln. A Yani Tromol Post 1 Kartasura ** Arina Maliya, A.Kep., M.Si.Med: Dosen Keperawatan FIK UMS Jln. A. Yani Tromol Post 1 Kartasura. *** Indah Kartikowati, S.Kep., Ns: Pembimbing Klinik RSUD Sragen