PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER RUMAH SAKIT DAERAH Dr, SOEBANDI Jk dy Bowbandi No 124 Telp (0991) 487444 fax (0891) 407004 JEMBER 60111 Formulir 3 Lampiran Peraturan Meniri Kesehatan Nomor 14 Menkes Per VIVI9T? MASILPENGUIAN KESEHATAN Nomor: Giyple TPR / 2020 Tim Penguji Kesehatan Pogawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Daerah drSoebandi Jember, yang Keputusan Menteri Kesehatan Nomor | Kp01.02.4.2,0453 tangpal 28 ditetaphan herdasarkan Si Februari 2012 yang anggotwangpotanya dalam hal ini telah menjala Jengan ini menerangkan bahwa: lugas mengingat bahwa diueapkan pada waktu menerima jabat sumpah /Janji yang Nama PRANDITA ELDIANSYAH, 8.Kep. Ns Nip 19950520 201903 1 018 Pangkat (Gol Ruang | Penata Muda / 11 Jabyata Perawat Abii Pertama Unit Kerja UPT Puskesmas Sukorambi elah diporiksa dengan teliti berdasarkan surat pengantar dari Kepala Badan Kepegawaian dan Penyembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Jember, Nomor : 800/2129414/2020, tanggal 11 Juni 2020, Perihal Daftar Nominatif Peserta Uji Kesehatan CPNS Formasi Umum dan menyatakan bahwa yang diperiksa , Dinyatakan dalam keadaan Sebat dan Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pacla umumnya, b. Memenubi syarat untuk joni pekerjaan fertent ‘o-Dapat diterima dengan berayarat untuk (a) dan (b) torsebut iat: de Untuk sementara bolum memenubt-syarat kesehatan dan memertukan-pengelbatan /perawatan dan Hlasi) pongujian Keschatan ini diberikan atas nama Tim pengyji Kesehatan (Peraturan Pengujian Keschatan Nomor.26 tahun 1977 tanggal : 30 April 1977) ss ‘Tingkat | + NIP 201412 1 001