Anda di halaman 1dari 2

Sekolah Lanjutan Advent Purwodadi

( SMP & SMA )


Jl. Raya Purwodadi - Malang, Kab. PASURUAN (67163), Jawa Timur
Telp. 0341 – 426891 / Fax. 0343 - 613524

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA


Tahun Pelajaran 2020/ 2021

1. Nama Lengkap : QODHRI AL AZHAR HIDAYATULLAH

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI


Laki – laki / Perempuan

3. Tempat & Tanggal Lahir :

MALANG, 20 MARET 2008

4. Agama : Islam

5. Kelas : VI / N I S N

0088149347/ 1831

6. Sekolah Asal :

SD NEGERI KERTOSARI 2 PURWOSARI

7. Nama Ayah / Pekerjaan :

Usep Sucipto Hidayatullah / swasta

8. Nama Ibu/ Pekerjaan : Setomi Inda Ratnasari / -

9. Alamat (lengkap) :

Jl. Sekolahan Kampung Kavling Baru kademangan RT/ RW 02/02

; Kel./ Desa kertosari

; Kecamatan Purwosari

; Kode Pos 67162

Kota/ Kabupaten

Pasuruan

Propinsi

Jawa Timur
Kepala SMA Advent Purwodadi

Gibson Hutabarat, S.S., M.Pd.


Contact Person : G. Hutabarat : 081931889345
David Maart (Direktur) : 082230027953
A. Bangun (Bendahara) : 081312822385
B. Sujatmiko (TU) : 081555626462
Brens Pungus (Kesiswaan) : 082227580457