Contoh1.

digunakan bagi Perusahaan pengguna SIPP Online, iuran telah dibayarkan sampai dengan Juni 2020

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini.................tanggal.............bulan............... tahun …………… (....-.....-....) Yang

bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Nama Badan Usaha : ............................
NPP : ............................
Alamat Badan Usaha : ............................
User SIPP Online : ............................

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Aplikasi SIPP
ONLINE https://sipp.bpjsketenagakerjaan.go.id/ adalah benar dan merupakan kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan
bahwa data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan
sesuai Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

Materai 6.000,-

(Nama)
(jabatan)
Contoh2. digunakan bagi Perusahaan tidak pengguna SIPP Online, melampirkan DAFTAR UPAH TENAGA KERJA
bulan Juni 2020 beserta data nomor rekening tenaga kerja

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini.................tanggal.............bulan............... tahun …………… (....-.....-....) Yang

bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Nama Badan Usaha : ............................
NPP : ............................
Alamat Badan Usaha : ............................

Dengan ini menyerahkan data pekerja kami dan nomor rekening pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran surat
pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan
surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang kami sampaikan
tidak benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan
sesuai Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

Materai Rp 6.000,-

(Nama)
(jabatan)