PEMERINTAH KABUPATENJEMBER

DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK SWASTA DHARMA WANITA 3
Jl. Sumodiharjo No.84 RT.003 RW. 012 Dusun Kauman Puger Kulon
Kecamatan Puger
NPSN : 20559542

PROFIL LEMBAGA
A. Identitas Sekolah
Nama Sekolah : TKS DHARMA WANITA 3
NPSN / NSS : 20559542 / ******
Jenjang Pendidikan : TK
Status Sekolah : Swasta
Waktu Penyelenggaraan : Senin s/d Sabtu pkl : 07.30 s/d 10.00 WIB
B. Lokasi Sekolah
Alamat : PUGER KULON
RT/RW : 3/12
Nama Dusun : KAUMAN
Desa/Kelurahan : PUGER KULON
Kode pos : 68164
Kecamatan : Puger Kulon
Lintang/Bujur : -8.3726090/113.4773620
C. Data Pelengkap Sekolah
Kebutuhan Khusus : -
SK Pendirian Sekolah : 1306/104.32/I/1992
Tgl SK Pendirian : 10 Februari 1992
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.1/2938/413/2016
Tgl SK Izin Operasional : 26 juli 2016
SK Akreditasi : 03/436.318/BAS/2002
Tgl SK Akreditasi : 2002-12-23
No Rekening BOP : 0032138438
Nama Bank : BANK JATIM
Cabang / KCP Unit : CAPEM BALUNG
Rekening Atas Nama : TK DHARMA WANITA PUGER KULON
Luas Tanah Milik : 0 m2
Luas Tanah Bukan Milik : 0 m2
D. Data Kepala/Pengelola
Nama : SUSIANA, S.Pd
: Dusun Gedanga RT.001 RW.010
Alamat Desa Puger kulon Kecamatan Puger
Nomor Tlp. : 081293830380
E. Data Yayasan
Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Dharma Wanita
: Jl. M. Adi Dharmo No.102 RT.003 RW.012
Alamat Desa Puger Kulon Kecamatan Puger
Nama Ketua Yayasan : RIRIN SRI WULANDARI
: Jl. Sumodiharjo
Alamat Desa Puger Kulon Kecamatan Puger
Nomor Hp :-
Jember, 16 April 2020
Kepala TKS DHARMA WANITA 3
PUGER KULON

SUSIANA S.Pd
NIP. 19700810 200701 020
 USULAN BANTUAN
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
(DAK NON FISIK BOP PAUD)
TAHAP I
KABUPATEN JEMBER TAHUN 2020

Di ajukan oleh :

TKS DHARMA WANITA 3

NPSN : 20559542
Jl. Sumodiharjo No.84 RT.003 RW.012 Dusun Kauman
DESA PUGERKULON KECAMATAN PUGER
KABUPATEN JEMBER
NO. TELP. 081293830380

PROPINSI JAWA TIMUR 68164

 PEMERINTAH KABUPATENJEMBER
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK SWASTA DHARMA WANITA 3
Jl. Sumodiharjo No.84 RT.003 RW. 012 Dusun Kauman Puger Kulon
Kecamatan Puger
NPSN : 20559542

Jember, 16 April 2020

Nomor : 10/TK.DW/IV/2020
Lamp : Terlampir Kepada
Perihal : Permohonan Bantuan Yth. IBU BUPATI JEMBER
DAK NON FISIK - BOP PAUD TAHAP I Di –
Tahun 2020 JEMBER

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUSIANA S.Pd
Tempat/ Tgl.lahir : Jember, 10 Agustus 1970
Alamat : Dusun Gedangan RT.001 RW.010
Desa PugerKulon Kecamatan Puger
Jabatan : KEPALA
Nama Lembaga : TK DHARMA WANITA PUGER KULON
Alamat : Jl. Sumodiharjo No. 84 RT.003 RW. 012 Dusun Kauman
Desa Pugerkulon Kecamatan Puger Kabupaten Jember
NPSN : 20559542

Mengajukan usulan Bantuan DAK NON FISIK – BOP PAUD Tahap I untuk tahun
anggaran 2020. Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan, bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD Tahap I sesuai dengan
pengajuan yang di disetujui Tim Manajemen DAK NON FISIK BOP-PAUDTahap I
Tahun 2020.
2. Semua dana yang di terima menjadi tanggung jawab mutlak santun/lembaga PAUD
kami sesuai dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku.
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang
disetujui yang di buktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku.
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku.
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan sesuai Petunjuk
Teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini di buat dan ditandatangani diatas kertas
bermaterai enam ribu rupiah, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,
Kepala,
Ketua Yayasan TKS Dharma Wanita 3
TKS Dharma Wanita 3 PugerKulon
Pugerkulon

SUSIANA S.Pd
RIRIN SRI WULANDARI NIP. 19700810 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATENJEMBER
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK SWASTA DHARMA WANITA 3
Jl. Sumodiharjo No.84 RT.003 RW. 012 Dusun Kauman Puger Kulon
Kecamatan Puger
NPSN : 20559542

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TAHAP I
Nomor : 11/TK.DW/IV/2020
Yang bertanda tangan d bawah ini :
Nama : SUSIANA S.Pd
Tempat/ Tgl.lahir : Jember, 10 Agustus 1970
Alamat : Dusun Gedangan RT.001 RW.010
Desa PugerKulon Kecamatan Puger
Jabatan : KEPALA
Nama Lembaga : TK DHARMA WANITA PUGER KULON
Alamat : Jl. Sumodiharjo No. 84 RT.003 RW. 012 Dusun Kauman
Desa Pugerkulon Kecamatan Puger Kabupaten Jember
NPSN : 20559542
Dengan ini menyatakan, bahwa :
1. Menggunakan bantuan DAK Non Fisik – BOP PAUD Tahap I Tahun Anggaran 2020 yang
akan di terima dan d kelola, dalam rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk
keperluan Pribadi.
2. Penggunaan belanja DAK Non Fisik – BOP PAUD Tahap I Tahun Anggaran 2020 yang
akan di terima dan di gunakan Rp. 35.100.000,- ( Tiga Puluh Lima Juta Seratus Ribu
Rupiah )
3. Dana Bantuan DAK Non Fisik –BOP PAUD Tahap I Tahun Anggaran 2020 kami ajukan
dengan RKAS yang kami buat dengan memperhatikan komponen kegiatan-kegiatan
sesuai peraturan yang berlaku.
4. Penggunaan DAK Non Fisik – BOP PAUD Tahap I Tahun Anggaran 2020 :
- Tahap I (dua) : Rp. 35.100.000,-
a. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain : Rp. 17.550.000,-
b. Kegiatan Pendukung : Rp. 16.497.000,-
c. Kegiatan Lainnya : Rp. 1.053.000,-
Apabila di kemudian hari Pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia di kenakan sanksi administrasi dan / dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanngan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya dan
bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 16 April 2020

Kepala,
TKS DHARMA WANITA 3
PUGER KULON

SUSIANA, S.Pd
NIP. 19700810 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATENJEMBER
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK SWASTA DHARMA WANITA 3
Jl. Sumodiharjo No.84 RT.003 RW. 012 Dusun Kauman Puger Kulon
Kecamatan Puger
NPSN : 20559542

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 11/TK.DW/IV/2020
Yang bertanda tangan d bawah ini :
Nama : SUSIANA S.Pd
Tempat/ Tgl.lahir : Jember, 10 Agustus 1970
Alamat : Dusun Gedangan RT.001 RW.010
Desa PugerKulon Kecamatan Puger
Jabatan : KEPALA
Nama Lembaga : TK DHARMA WANITA PUGER KULON
Alamat : Jl. Sumodiharjo No. 84 RT.003 RW. 012 Dusun Kauman
Desa Pugerkulon Kecamatan Puger Kabupaten Jember
NPSN : 20559542
Dengan ini menyatakan, bahwa :
5. Menggunakan bantuan DAK Non Fisik – BOP PAUD Tahun Anggaran 2020 yang akan di
terima dan d kelola, dalam rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk
keperluan Pribadi.
6. Penggunaan belanja DAK Non Fisik – BOP PAUD Tahun Anggaran 2020 yang akan di
terima dan di gunakan Rp. 70.200.000,- ( Tujuh Puluh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
7. Dana Bantuan DAK Non Fisik –BOP PAUD Tahun Anggaran 2020 kami ajukan dengan
RKAS yang kami buat 2 (dua) dalam 1 (satu) tahun yaitu 50% untuk Tahap I (pertama)
dan 50 % Tahap II (dua)dengan memperhatikan komponen kegiatan-kegiatan sesuai
peraturan yang berlaku.
8. Penggunaan DAK Non Fisik – BOP PAUD Tahun Anggaran 2020 :
- Tahap I (pertama) : Rp. 35.100.000,-
a. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain : Rp. 17.550.000,-
b. Kegiatan Pendukung : Rp. 16.497.000,-
c. Kegiatan Lainnya : Rp. 1.053.000,-
- Tahap II (dua) : Rp. 35.100.000,-
d. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain : Rp. 17.550.000,-
e. Kegiatan Pendukung : Rp. 12.285.000,-
f. Kegiatan Lainnya : Rp. 5.265.000,-
Apabila di kemudian hari Pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia di kenakan sanksi administrasi dan / dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanngan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya dan
bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 16 April 2020

Kepala,
TKS DHARMA WANITA 3
PUGER KULON

SUSIANA, S.Pd
NIP. 19700810 200701 2 020
 LAMPIRAN PENGAJUAN

DAK NON FISIK BOP PAUD KABUPATEN JEMBER TAHUN 2019

Nama satuan PAUD : TKS DHARMA WANITA 3

Bentuk Pendidikan : TK

NPSN : 20559542

Status : Swasta

Alamat : Jl. Sumodiharjo No.84 RT.003 RW.012

Dusun Kauman Desa Puger Kulon

Kel/Desa : Puger Kulon

Kecamatan : Puger

Lampiran : 1. RKAS Tahap I (Pertama)

2. RKAS Tahap II (Dua)

3. SPTJM (materei 6.000)

4. Foto Copy Rekening Bank Lembaga

5. Foto Copy NPWP Lembaga

6. Foto Copy SK Pendirian / Ijin Operasional Awal

7. Foto Copy Ijin Operasional Aktif

8. Surat Keputusan Penetapan Penanggung Jawab dan Bendahara

9. Foto Copy KTP Penanggung Jawab dan Bendahara

 YAYASAN PENDIDIKAN DHARMA WANITA
DESA PUGER KULON KECAMATAN PUGER
Jl. Adi Darmo No.102 Puger Kulon
KECAMATAN PUGER KABUPATEN
JEMBER

KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN TKS DHARMA WANITA 3 PUGER KULON
Nomor : 31/TK.DW/VII/2017
Tentang

PENGANGKATAN KEPENGURUSAN dan PENANGGUNG JAWAB DI TKS DHARMA WANITA 3

PUGER KULON

Menimbang : a. Bahwa untuk membantu proses segala macam bentuk kegiatan di TKS Dharma Wanita
3 Puger Kulon pada Tahun 2017.
b. Bahwa saudara yang tercantum di bawah ini telah memenuhi syarat untuk diangkat
sebagai Pengurus TKS Dharma Wanita 3 Puger Kulon.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Pendidikan Nasional.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang OTODA.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990 Tentang Pendidikan Dasar
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 1998.
Memperhatikan : Hasil rapat keputusan Yayasan Pendidikan Dharma Wanita Puger Kulon

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Juli 2017 sampai dengan 31 Agustus 2022,
mengangkat sebagai PENGURUS dan PENANGGUNG JAWAB
1. KETUA : SUSIANA S.Pd
2. SEKRETARIS : NUR RIYANA S.Pd
3. BENDAHARA : SITI ROHMANIATUN S.Pd

KEDUA : Kepada anggota kepengurusan tersebut pada diktum pertama diberikan honorarium
sesuai dengan kemampuan dari keuangan yayasan yang bersangkutan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
ASLI keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Puger Kulon

Pada Tanggal: 01 Juli 2017

Ketua Yayasan TKS Dharma Wanita 3

Puger Kulon

RIRIN SRI WULANDARI

DAK Non Fisik BOP PAUD Kabupaten Jember Tahun 2019
A. Kelengkapan Berkas :
1. Surat Permohonan Kepada Ibu Bupati Jember (Tgl. 12 s/d 16 November 2018)
2. Profile Lembaga (Dapodik)
3. Data Peserta Didik ( Sesuai update / sinkron Dapodik)

Beri Pembatas kertas HVS Warna sesuai warna Map Plastik / Snel hekter

4. RKAS sesuai komponen pada juknis dengan cover profile Lembaga

(Tertanggal Februari / Maret 2019) sesuai update / sinkron dapodik
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Materei 6.000)
6. Foto Copy Rekening Lembaga Aktif (Tampak Jelas)
7. Foto Copy NPWP Lembaga Aktif ( Tampak Jelas)
8. Foto Copy SK Pendirian Lembaga (Tampak Jelas)
9. Foto Copy SK Ijin Operasional Lembaga Aktif (Tampak Jelas)

Bagi Satuan PAUD yang Ijin Operasionalnya masih dalam proses, melampirkan bukti registrasi
dari PTSP beserta Foto Copy Ijin Operasional sebelumnya.

10. Surat Keputusan Ketua Yayasan / Organisasi tentang penetapan penanggung jawab dan
bendahara kegiatan.
11. Foto Copy KTP Penanggung Jawab dan Bendahara (Tampak Jelas)

B. Berkas 3 eksemplar dengan warna map plastik / snel hekter yang sama :
 Eksemplar ke 1 Bermaterei Stempel Basah
 Eksemplar ke 2 Stempel Basah
 Eksemplar ke 3 Foto copyan dari berkas yang bermaterei (eksemplar ke 1)
C. Warna map Plastik / Snel Hekter :
 TK : Merah
 KB : Biru
 SPS : Hijau
 TPA : Kuning