Kasus 1 Gadar.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA

DATA BIOGRAFI

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : PPOK

Tanggal masuk : Jam :
Nama : Tn. Jenis Kelamin : L Umur : 60th
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE GD DTG TGTD M

GENERAL ASESSMENT

Keluhan Utama : sesak nafas, batuk produktif, nyeri dada menetap , BB menurun 16kg dalam
1bulan terakhir.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Kesadaran :

PRIMERY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
AIRWAY 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

- Produksi sputum menurun (5)
Obstruksi :  Lidah  Sputum  Benda Asing
- Ronchi menurun (5)
 Darah  Spasme  N/A - Pola nafas membaik (5)
- Frekuensi nafas membaik (5)
Suara Nafas :  Normal Ronchi halus/kasar
- Batuk afaektif meningkat (5)
 Wheezing Stridor  N/A
Keluhan Lain :
Intervensi :
Nyeri dada menetap, sputum berwarna kuning
Manajemen jalan nafas
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pemeriksaan penunjang :
2. posisi semi fowler atau fowler
3. berikan minum hangat
4. fisioterapi dada
 5. ajarkan batuk efektif
6. anjurkan minum 2000ml/hari, jika
tida kontraindikasi
7. kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik. Jika perlu

Batuk afaktif
Pemantauan respirasi
Implementasi :
1. memberikan posisi duduk semi
fowler
2. mengajarkan batuk efektif
3. memberikan kolaborasi obat
mukolitik/ekspetoran.

Evaluasi :
S : klien mengatakan sudah tidak
terlalu sesak

O : frekuensi nafas 28x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi selanjutnya

Diagnosis Keperawatan:
1. Gangguan pertukaran gas
BREATHING 2. Pola nafas tidak efektif

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil 1 :

- Bunyi nafas menurun (5)
Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
- Pco2 membaik (5)
Pola Nafas :  Apneu  Dipsneu  Bradipneu - Po2 membaik(5)
- Ph arteri (5)
 Takhipneu  Orthopneu  PND
- Pola nafas membaik (5)
Pernafasan cuping hidung :  Ada  N/A Kriteria Hasil 2 :
- Takipneu menurun (5)
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
- Penggunaan otot bantu napas
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 38 x/mnt menurun(5)
- Frekuensi nafas membaik (5)
Kedalaman nafas :  Normal  Dalam  Dangkal
- Kedalaman nafas membaik (5)
Keluhan Lain :
Intervensi 1:
Terapi oksigen
1. monitor kecepatan aliran
oksigen
2. posisi alat terapi oksigen
Pemeriksaan penunjang : 3. monitor efektifitas terapi
saturasi oksigen 83%, oksigen
AGD 4. monitor mukosa hidung akibat
pH 7,25↓ (7,35 – 7,45) pemasangan oksigen
PaCO2 55↑ (35 – 45) 5. bersihkan sekret
PaO2 50 ↓ ( 80 – 100) 6. pertahankan kepatenan jalan
HCO3 27 mmol/L↑ ( 22 – 26) nafas
Hasil : Asidosis Respiratorik Terkompensasi 7. siapkan dan atur pemberian
Sebagian oksigen

Intervensi 2:
Manajmen Jalan nafas
Pemantauan respirasi
1.monitor frekuensi irama,
kedalaman,upaya nafas
2.monitor pola nafas
3.monitor AGD
4. auskultasi bunyi nafas
5. palpasi simetrisan paru
6.monitor sputum
7. monitor sumbatan jalan nafas
8.atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
9.dokumentasi pemantauan dan
informasikan

Implementasi 1 :
1. memberikan terapi oksigen
2. memantau mukosa hidung
3. membersihkan sekret
Implementasi 2 :
1. memonitor pola nafas
2. memonitor sputum
3. memantau bunyi nafas
4. mendokumentasikan

Evaluasi :

S : klien mengatakan sudah tidak

terlalu sesak

O : pola nafas membaik, rr 24x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- memantau AGD dan saturasi
oksigen
 Diagnosis Keperawatan:
1.
CIRCULATION
2.
3.
Tekanan darah : 123/71 mmHg Kriteria Hasil :
Akral :  Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Intervensi :
Cianosis :  Ya  Tidak
1.
Nadi :  Teraba, frekuensi 122 x/menit 2.
3.
 Reguler  Irreguler  Kuat  Lemah
4.
 Tidak teraba 5.
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Implementasi :
Pendarahan :  Ya  Tidak, jika ya cc. 1.
2.
Lokasi perdarahan :
3.
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering 4.
5.
Turgor kulit :  Normal  Kurang
Pitting Edema :  Ada  N/A Evaluasi :
S :
Output :
 Muntah : cc.  Urine : cc. O :
 Perdarahan cc.  Diare : cc.
A :
Keluhan Lain :
P :
Pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan laboratorium
hemoglobin 13 g/dL
hematokrit 33%
tromosit 187.000/mm3
leokusit 11.000/mm3

DiagnosIS Keperawatan:
DISABILITY
1.
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen
Soporo koma  Koma
Intervensi :
GCS : E : M: V:
1.
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 2.
3.
 Midriasis
4.
Diameter :  1mm  2mm 3mm 4mm 5.
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kekutan otot : Implementasi :
1.
Keluhan Lain :
2.
3.
Pemeriksaan penunjang :
4.
5.

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

Diagnosis Keperawatan:
1. …….
EXPOSURE
2. ....
3.
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak Intervensi :
Edema : Ya  Tidak 1.
Keluhan Lain: 2.
…… 3.
4.
5.

Implementasi :
1.
2.
3.
4.
5.

Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

SECONDARY ASSESMENT
 Diagnosis Keperawatan:
ANAMNESA
1. Defisit nutrisi
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
- Meroko ± 1 bungkus per hari selama 40 tahun - Porsi makan yang dihabiskan
terakhir. meningkat (5)
- BB menurun sejak 6 bulan terakhir sebanyak - BB IMT membaik (5)
15kg - Frekuensi makan membaik (5)
- Nafsu makan membaik (5)
Intervensi :
Manajemen nutrisi
Alergi : Promosi berat badan
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi
Medikasi : 3. Monitor asupan makanan
4. Monitor BB
5. Monitor hasil pemeriksaan
Riwayat Penyakit Sebelumnya : laboratorium
6. Lakukan oral hygine
7. Fisilitasi pedoman diet
8. Berikan makanan tinggi serat agar
Makan Minum Terakhir: : tidak konstipasi
9. Berikan makanan tinggi kalori
Even/Peristiwa Penyebab : dan protein
10. Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Tanda Vital : 11. Ajarkan diet yang di programkan
TD : 123/71 mmHg N : 122 x/menit S: 37,8˚C
RR : 38 x/menit Implementasi :
1. mengidentifikasi alergi
2. memonitor asupan makanan
3. memonitor BB
4. melakukan oral hygine
5. memberikan makanan tinggi
serat kalori dan protein.
6. Menganjurkan dan
mengajarkan diet yang di
programkan

Evaluasi :
S : klien mengatakan makaan mulai
habis.

O : porsi makan klien bertambah.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:

 1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Intervensi :
Dada:
1.
Inspeksi ... ... 2.
3.
Palpasi ... ...
4.
Perkusi ... ... 5.
Auskultasi ... ...
Implementasi :
Abdomen: 1.
2.
Inspeksi ... ...
3.
Palpasi ... ... 4.
5.
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ... Evaluasi :
S :
Pelvis:
Inspeksi ... ... O :
Palpasi ... ...
A :
Ektremitas Atas/Bawah: P :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, BTA
Hasil :
Hasil pemeriksaan rontgen dada menunjukkan adanya infiltrat alveolar.
Hasil pemeriksaan BTA negatif.
Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji:

Jam :

Nama Terang :
Keterangan :
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. No. Register :

Umur : 60 tahun Diagnosa Medis :

Ruang Rawat : Alamat :

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
29-08-2020 DS : Sekresi tertahan Bersihan jalan nafas

- Pasien mengeluh tidak efektif

sesak nafas dan

batuk

DO :

- Sputum berwarna

kuning

- RR 38x/menit

- Hasil foto thorax

infiltrat alveolar

DS :

- Pasien mengeluh Ketidak Seimbangan Gangguan Pertukaran

sesak nafas Ventilasi - Perfusi Gas

- Klien mengatakan

berkeringat malam

hari

DO :

- Bunyi napas ronki

basah kasar

- Tanda-tanda vital

TD : 123/71
 mmHg

S : 37,8

N : 122x/menit

RR : 38x/menit

- Saturasi oksigen

83%

- Hasil pemeriksaan
AGD
pH 7,25↓ (7,35
– 7,45)
PaCO2 55↑ (35
– 45)
PaO2 50 ↓
( 80 – 100)
HCO3 27 mmol/L↑
( 22 – 26)
( Asidosis Respiratorik
Terkompensasi Sebagian )

PRIORITAS DIAGNOSIS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Ganggua Pertukaran Gas
 RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn. No. Register :

Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis :
Ruang : Alamat :

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Keperawata Hasil

n
1 Bersihan - Produksi 1. Observasi TTV - Untuk mengetahui
sputum
klien
jalan nafas menurun (5) ttv pasien dalam
- Ronchi 2. Auskultasi dada
tidak efektif menurun (5) batas normal
untuk
- Pola nafas
membaik (5) karakteristik - Mengetahui
- Frekuensi
bunyi nafas dan
nafas apakah suara bunyi
membaik (5) adanya sekret
- Batuk afaektif nafas pasien
3. Berikan posisi
meningkat (5)
semi fowler/ - Untuk membuka
fowler
jalan nafas dan
4. Ajarkan klien
untuk melakukan membuat paru-

batuk efektif paru lebih mudah

5. Anjurkan klien
melakukan
untuk meminum
air putih hangat inspirasi dan

6. Anjurkan klien ekspirasi.

untuk minum
- Meminum air
2000ml/hari, jika
tidak hangat agar tidak

kontraindikasi terjadi distraksi

7. Lakukan
pada pembulu
kolaborasi untuk
dilakukan darah
 nebulizer
8. Lakukan

kolaborasi untuk

pemberian terapi

obat mukolitik /

ekspetoran

2 Gangguan Kriteria Hasil : Terapi oksigen - dilakukan terapi

Pertukaran - Bunyi nafas 1. monitor
Gas menurun (5) kecepatan aliran oksigen untuk
- Pco2 oksigen
membaik (5) 2. posisi alat terapi membantu
- Po2 oksigen
membaik(5) 3. monitor pendistribusian O2,
- Ph arteri (5) efektifitas terapi
- Pola nafas oksigen karena alveolus
membaik (5) 4. monitor mukosa
hidung akibat tidak dapat
pemasangan
oksigen mendistribusikan
5. bersihkan sekret
6. pertahankan O2 keseluruh tubuh
kepatenan jalan
nafas akibat tertutup
7. siapkan dan atur
pemberian sekret/sputum.
oksigen