Anda di halaman 1dari 1

AULIA MEDICA

e-mail : aulia_medica@yahoo.com
JL. Semangka No. 7 Madiun Phone (0351) 484552

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO: 1/AM/22/08/2020

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa pada pemeriksaan saat ini yang bersangkutan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT
TB :
BB :
TENSI :
HR :
Buta Warna :

Madiun, ............................................
Dokter yang memeriksa,

(.....................................)

Anda mungkin juga menyukai