PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KECAMATAN MANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348
D U R I – 28884 e-mail. rsud.mandau@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS TENAGA KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riche Fransisca, AMK
NIP : 19780202 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/III b
Jabatan : Kepala Ruangan IGD

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Kepala Ruangan IGD RSUD Kec. Mandau
Hari/Tanggal : Jum’at-Sabtu/01-02 Maret 2019 dikarenakan mengikuti pelatihan.

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangan kepada :
Nama : Gusni Yelmi, AMK
NIP : 19810827 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Jabatan : Katim IGD RSUD Kec. Mandau

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Duri, 28 Februari 2019

Yang Mendelegasikan Tugas Penerima Delegasi

Riche Fransisca, AMK Gusni Yelmi, AMK

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19810827 200604 2 013

Mengetahui
Kasi Asuhan Keperawatan

Rabita, SST
NIP. 19870405 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348
D U R I – 28884 e-mail. rsud.mandau@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS TENAGA KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riche Fransisca, AMK
NIP : 19780202 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/III b
Jabatan : Kepala Ruangan IGD

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Kepala Ruangan IGD RSUD Kec. Mandau
Hari/Tanggal : Sabtu/16 Maret 2019 dikarenakan ada urusan anak disekolah.

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangan kepada :
Nama : Gusni Yelmi, AMK
NIP : 19810827 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Jabatan : Katim IGD RSUD Kec. Mandau

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Duri, 15 Maret 2019

Yang Mendelegasikan Tugas Penerima Delegasi

Riche Fransisca, AMK Gusni Yelmi, AMK

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19810827 200604 2 013

Mengetahui
Kasi Asuhan Keperawatan

Rabita, SST
NIP. 19870405 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348
D U R I – 28884 e-mail. rsud.mandau@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS TENAGA KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riche Fransisca, AMK
NIP : 19780202 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/III b
Jabatan : Kepala Ruangan IGD

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Kepala Ruangan IGD RSUD Kec. Mandau
Hari/Tanggal : Senin-Selasa/18-19 Maret 2019 dikarenakan mengikuti pelatihan preceptor.

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangan kepada :
Nama : Gusni Yelmi, AMK
NIP : 19810827 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Jabatan : Katim IGD RSUD Kec. Mandau

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Duri, 16 Maret 2019

Yang Mendelegasikan Tugas Penerima Delegasi

Riche Fransisca, AMK Gusni Yelmi, AMK

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19810827 200604 2 013

Mengetahui
Kasi Asuhan Keperawatan

Rabita, SST
NIP. 19870405 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348
D U R I – 28884 e-mail. rsud.mandau@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS TENAGA KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai

Hari/Tanggal :

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Duri,
Yang Mendelegasikan Tugas Penerima Delegasi

NIP. NIP.

Mengetahui
Kasi Asuhan Keperawatan

Rabita, SST
NIP. 19870405 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348
D U R I – 28884 e-mail. rsud.mandau@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS TENAGA KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ......................................................................

RSUD Kec. Mandau sehubungan dengan..........................................................................................
Hari/Tanggal : ...................................................................
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Duri,
Yang Mendelegasikan Tugas Penerima Delegasi

NIP. NIP.

Mengetahui
Kasi Asuhan Keperawatan

Ns. Mely Syafitri, S.Kep

NIP. 19860611 201001 2 005